急性腦卒中合并肺炎的治療體會

王福英 王忠東 范凌虹

（1 黑龍江省依安縣人民醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161500；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

現(xiàn)將依安縣人民醫(yī)院近期救治的急性腦卒中并發(fā)肺炎30例病例資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

同期共收治急性腦卒中患者50例，出血性腦卒中患者25例，缺血性腦卒中患者25例，并發(fā)肺炎（肺炎組）24例占48%，其中男性10例，女性14例；年齡在50～70歲之間，平均年齡為65歲，未發(fā)肺炎者26例兩組在性別年齡上差別無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準

①有咳嗽等呼吸道癥狀；②肺部聽診出現(xiàn)干、濕性音或不同程度的肺部實變體征；和或不同程度的肺部實變體征；③體溫＞37.5℃，伴有白細胞計數(shù)10×109/L或中性粒細胞比≥0.9；④X線胸片呈炎癥性改變；⑤痰培養(yǎng)可獲得病原菌。

2 結(jié) 果

肺炎發(fā)生的時間：肺炎在急性腦卒中3d內(nèi)發(fā)生12例（占50%），4～7d發(fā)生6例（40%），8～14d發(fā)生4例（占16%），2周以上發(fā)生2例（8%）。

3 討 論

3.1 肺部厭氧菌感染的診治

腦血管病易發(fā)生呼吸系統(tǒng)的吸入性感染，吸入性感染厭氧菌的檢出率為60%～100%，其中1/3～1/2為單純厭氧菌感染。厭氧菌感染與其他致病菌感染一樣，其疾病的轉(zhuǎn)歸與機體的抵抗力及細菌的致病力有關(guān)。對厭氧菌感染的治療，目前療效最佳者當首推甲硝唑之類的藥物，甲硝唑的組織滲透力較強，療效可靠，可與多種藥物聯(lián)合用藥。用法可靜脈滴注甲硝唑500mg，每日2次，或口服0.4g，每6～8小時一次。不良反應較小，主要為胃腸道反應及對肝功能的影響。替硝唑是甲硝唑的換代產(chǎn)品，其半衰期長而不良反應小，口服用藥每日一次即可，首次給藥2.0g，以后每日1.0g。喹諾酮類藥物特美力（環(huán)丙沙星）對厭氧菌感染有效，在考慮有厭氧菌感染的混合感染時，可選用特美力200mg靜脈滴注，每日2次，常可收到較佳療效。其他如大劑量青霉素、頭孢菌素、林可霉素、氯霉素等，均對厭氧菌有一定作用，可資選用。

3.2 假單孢銅綠桿菌感染的治療

假單孢銅綠桿菌為院內(nèi)感染的主要致病菌，且多為耐藥菌，反復或長期住院者，抵抗力低下的慢性患者，在感染假單孢銅綠桿菌后可成為條件致病菌，且一旦帶菌即永久帶菌。

假單孢銅綠桿菌所致呼吸系統(tǒng)感染可分為輕型（支氣管炎型）及重型（肺炎型），臨床多數(shù)為輕型。其輕型的臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎無明顯區(qū)別，但由于耐藥菌株多，一般的抗生素療效較差。重癥患者常為合并有糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等老年體弱者，尤其是行氣管插管或氣管切開24～48小時后發(fā)生的呼吸道感染，幾乎均為假單孢銅綠桿菌感染。

痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗，對診斷假單孢銅綠桿菌感染具有重要參考價值。但是，由于取痰過程易受污染，故最好應用纖維支氣管鏡取痰或環(huán)甲膜穿刺取標本。若條件不允許，應一般連續(xù)3次取痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗，并結(jié)合臨床情況才有參考價值。

勿濫用抗生素及免疫抑制劑，對氣管插管或氣管切開的患者加強護理，防止交叉感染，縮短腦血管患者的住院時間等，是防止假單孢銅綠桿菌感染的重要措施。目前治療該病菌呼吸系統(tǒng)感染的有效藥物依次為泰能、頭孢他啶、舒普深（舒巴坦＋頭孢哌酮）、頭孢哌酮等，喹諾酮類的特美力（環(huán)丙沙星）、氨基甙類的妥布霉素及奈特米星等也有抗假單孢銅綠桿菌的作用。上述藥物中尤其是β-內(nèi)酰胺類的抗生素，其價格昂貴，應根據(jù)臨床病情的輕重而選擇適當?shù)乃幬镞M行治療。

3.3 真菌感染的診治

腦血管患者引起真菌感染的主要原因是由于高級抗生素的長期應用或濫用所致，尤其是原有糖尿病的患者或大量使用激素的患者，更易發(fā)生真菌感染?；颊咴趹每股乜刂聘腥镜倪^程中，曾有一度好轉(zhuǎn)并再度加重的病史，患者的痰液變成膠凍樣且拉絲不斷，口腔黏膜出現(xiàn)真菌假膜等，常為呼吸道真菌感染的重要線索。故凡應用高級抗生素的腦血管患者，必須注意每天觀察其口腔黏膜。呼吸道真菌感染中最常見的為白色念珠菌，長期住院患者呼吸道假單孢銅綠桿菌與白色念球菌感染經(jīng)常交替出現(xiàn)。

勿濫用抗生素及激素，是預防真菌感染的重要措施，對于易發(fā)生真菌感染的患者堅持用含有甲紫的生理鹽水或冷開水漱口，用堿性液體漱口或清潔口腔，可以預防真菌感染。一旦發(fā)生真菌感染，只要病情允許應及時停止使用抗生素或激素，一般較輕型的真菌感染即可好轉(zhuǎn)。對于混合型感染的患者，抗生素與抗真菌的藥物可同時應用，但療效較差。目前，抗真菌治療的藥物，較佳者為大扶康（氟康唑），病重者可首日靜脈注射滴注200mg，以后每日100mg，輕型患者可只用口服氟康唑，或根據(jù)病情選用伊曲康唑、5-FC（5-氟孢米啶）。酮康唑、克霉唑，大蒜素也有一定的抗真菌作用。

總之要做到以下幾點：①加強腦卒中患者的呼吸道清理，意識障礙嚴重必要時及早進行氣管切開，確保呼吸道通暢，并嚴格進行無菌操作[1,2]。②積極進行有效的控制呼吸道感染，腦卒中并發(fā)肺炎一旦發(fā)生，多為院內(nèi)感染，致病菌為易產(chǎn)生耐藥的革蘭氏桿菌和葡萄球菌，多采用聯(lián)合用藥的原則，且用藥過程中要警惕菌群失調(diào)而至的真菌感染，即使清除應激反應下的高血糖狀態(tài)，腦卒中急性期應該限制葡萄糖的攝入，必須注意鉀鹽的補充，強化營養(yǎng)支持療法，進食不佳者可進行鼻飼飲食，同時進行白蛋白、新鮮血漿、氨基酸及維生素的補充。

[1]王怡,冀旭勃.急性腦卒中肺部感染的危險因素及防治[J].中國現(xiàn)代內(nèi)科雜志,2006,3(10):1171-1172.

[2]盛威.急性腦卒中合并肺炎的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(1):88.