人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防及護(hù)理

陳嫣紅

（廣東省河源市人民醫(yī)院骨科，廣東 河源 517000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)重建手術(shù)中最為有效的手術(shù)，是老年人髖關(guān)節(jié)疾病和骨折的最佳治療手段。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，能夠有效地緩解疼痛，提高肢體的功能狀態(tài)，改善總體生存質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷大，加之患者年齡較大，并發(fā)癥較多。因此，在護(hù)理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者時(shí)，加強(qiáng)病情觀察，對(duì)患者的全身情況，生命體征及局部情況進(jìn)行評(píng)估、判斷，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，科學(xué)的康復(fù)可以有效地減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)[1]。我科2000年至2009年行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)126例，通過(guò)對(duì)并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組126例，其中男82例，女44例，年齡52～88歲，平均年齡70歲。其中陳舊性股骨頸骨折不愈合34例，退行性骨關(guān)節(jié)炎38例，股骨頭缺血性壞死26例，有嚴(yán)重疼痛的骨性關(guān)節(jié)炎晚期15例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直13例。所有病例手術(shù)均采用髖后外側(cè)切口。

1.2 結(jié) 果

本組出血2例，脫位3例，下肢深靜脈栓塞3例，經(jīng)積極處理或再次手術(shù)后痊愈出院。其余術(shù)后14～25d出院，出院時(shí)傷口均愈合拆線。所有患者對(duì)手術(shù)療效主觀評(píng)價(jià)滿意。隨訪12～24個(gè)月，均基本達(dá)到生活自理和不負(fù)重工作。

2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)后出血

人工髖關(guān)節(jié)置換是較大的手術(shù)，術(shù)后傷口滲血較多，為防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血常放置引流管行負(fù)壓引流。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓，股三角區(qū)有無(wú)腫脹。注意觀察傷口滲血及負(fù)壓引流是否通暢，保持引流通暢和負(fù)壓狀態(tài)，必要時(shí)擠壓引流管1次/h，確保引流的通暢。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，并詳細(xì)記錄，正常50～400mL/d，色淡紅，若每天引流量＞400mL且色鮮紅，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后24～72h引流量≤50mL可拔管。本組發(fā)生出血2例，經(jīng)處理痊愈出院。

2.2 疼 痛

術(shù)后切口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠，從而影響傷口愈合時(shí)間，同時(shí)也可影響患者功能鍛煉。故應(yīng)重視術(shù)后的疼痛控制，積極采取鎮(zhèn)痛措施。護(hù)士首先要評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和程度，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。

2.3 感 染

感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗，有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率10%～15%[2]。因此，預(yù)防感染必須給予高度重視，要抓好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前及時(shí)診治感染灶：如牙齦炎、甲溝炎、生殖泌尿系炎、皮膚潰瘍、糖尿病等；盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。術(shù)前行嚴(yán)格的無(wú)菌備皮，切忌刮破皮膚；手術(shù)前一日及手術(shù)日給予抗生素預(yù)防性用藥可以降低感染率，術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素[3]。手術(shù)后患者的病房需進(jìn)行空氣消毒，限制探視時(shí)間和人數(shù)。嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后如果切口疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，3d后在38℃以上，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；保持切口敷料清潔干燥，切口換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每天更換負(fù)壓引流器，引流液過(guò)多應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓引流器，以保證引流效果。操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止引流管脫落，妥善固定。如發(fā)現(xiàn)引流液驟減、患者訴傷口脹痛應(yīng)考慮引流不暢，需查找原因及時(shí)解決，勿做引流管逆向沖洗，以免引起逆行感染 。預(yù)防墜積性肺炎，盡早鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效的咳嗽、咯痰，必要時(shí)行霧化吸入。術(shù)后留置尿管期間，應(yīng)保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系感染。本組患者傷口I期甲級(jí)愈合，無(wú)1例感染發(fā)生。

2.4 肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成

肺栓塞是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后猝死的一個(gè)主要原因，約占死亡病例的50%[4]。術(shù)后應(yīng)用抗血栓藥物：低分子肝素鈣4100IU皮下注射[5]，靜脈滴注低分子右旋糖酐。術(shù)后抬高患肢，穿長(zhǎng)腿彈力襪，使用下肢靜脈泵。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡可能早地進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢深靜脈血栓的形成及進(jìn)入肺動(dòng)脈可起到一定的預(yù)防作用[6]。如出現(xiàn)突發(fā)呼吸急促、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊為早期肺栓塞癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)給予高濃度吸氧，查血?dú)夥治?，行溶栓治療。該類患者術(shù)后24h最易發(fā)生下肢靜脈血栓。1996年馬來(lái)西亞Dhillon等報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為62.5%[7]。老年患者因血液黏稠度高，臥床致血流速度減慢，加上手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體凝血因子釋放增加，血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓，在臨床護(hù)理中需注意觀察患者神志、肢體活動(dòng)及肌力變化，觀察患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況。術(shù)后如果術(shù)側(cè)肢體明顯腫脹、疼痛、進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉引起劇痛等，均提示有血栓形成的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以利早期診斷治療。本組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，經(jīng)處理痊愈出院。

2.5 髖關(guān)節(jié)脫位

術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%～3%，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。應(yīng)向患者說(shuō)明預(yù)防脫位的重要性，使之從思想上高度重視，并告知具體事項(xiàng)，給每位患者發(fā)放宣傳小冊(cè)。術(shù)后保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，兩大腿間放置軟枕，防止患肢外旋、內(nèi)收[8]。術(shù)后使用便盆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，防止脫位，生活中避免脫位的動(dòng)作，如：彎腰時(shí)不能超過(guò)90o，不坐無(wú)扶手的椅子，不翹二郎腿。坐位時(shí)不前傾身體。不坐低椅子，軟沙發(fā)。 不能屈髖、交腿或屈腿內(nèi)收來(lái)完成提鞋。正確翻身，正確進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)該清楚可能引起脫位的姿勢(shì)，同時(shí)要注意觀察下肢是否等長(zhǎng)?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)使其熟知有關(guān)脫位的注意事項(xiàng)。本組病例中發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)脫位，由于體位不當(dāng)造成，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院。

2.6 神經(jīng)損傷

坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最容易損傷的神經(jīng)，有報(bào)道，損傷發(fā)生率為0.7%～3.5%。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢足趾活動(dòng)、皮膚感覺(jué)等，如出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、肢體腫脹、皮溫降低、感覺(jué)異常等，必須立即報(bào)告醫(yī)師給予處理[9]。對(duì)術(shù)前有病理性髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)囊攣縮、強(qiáng)直的患者術(shù)后更應(yīng)注意神經(jīng)損傷癥狀的觀察。本組病例無(wú)神經(jīng)損傷。

2.7 壓瘡及墜積性肺炎

術(shù)后患者宜臥氣墊床，每2h協(xié)助翻身1次，注意保持床面平整、干燥，保護(hù)骨突部位并給予按摩骨突出部位以促進(jìn)血液循環(huán)，注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過(guò)度暴露。不宜翻身患者則由護(hù)士分別在兩側(cè)將患者臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力。每天早晚各檢查1次，以確定有無(wú)膚色改變，以便早期處理。如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施，直到皮膚恢復(fù)正常為止。翻身掃床更換床單時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，以防損傷皮膚。因此類手術(shù)多為老年人，臥床時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生肺部感染，故應(yīng)多鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，指導(dǎo)深呼吸，協(xié)助叩背，病情允許取半坐臥位，必要時(shí)行霧化吸入。本組病例中無(wú)壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生。

3 康復(fù)鍛煉

制定詳細(xì)的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，教會(huì)家屬具體的康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)[10]，應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性3個(gè)原則。一般麻醉消失后即可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后1-2天指導(dǎo)患者進(jìn)患肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2～3天：患者應(yīng)多活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的背屈，跖屈和股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后第4～14天：患者輸液停止，重點(diǎn)放在肌力鍛煉和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)70°～90°，外展15°，外旋10°。教會(huì)患者用雙拐行走，安排出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后第4周～3個(gè)月：應(yīng)進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，教會(huì)患者如何入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯，沒(méi)有做大轉(zhuǎn)子切骨的患者應(yīng)在6周左右棄拐行走。康復(fù)出院的患者，在日常生活中仍要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①生活要規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。②進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免刺激性食物，忌煙酒。③術(shù)后半年內(nèi)，避免患肢內(nèi)收、外旋，禁止盤腿、坐矮凳、軟沙發(fā)、側(cè)臥屈髖、蹲便，防止假體脫出，若發(fā)生脫位，應(yīng)立即制動(dòng)，及時(shí)就診。④患肢避免過(guò)度負(fù)重，禁止單腿跳躍。⑤日?；顒?dòng)可視自己的身體情況選擇散步、騎車、跳舞、游泳等。爬山、爬樓梯、跑步有損于人工關(guān)節(jié)，建議不做或少做。出院后囑定期回院復(fù)查，對(duì)此類患者進(jìn)行電話隨訪。本組病例中出院后發(fā)生2例髖關(guān)節(jié)脫位，由于活動(dòng)不當(dāng)造成，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院。

4 體 會(huì)

需行髖關(guān)節(jié)置換的患者，多為高齡患者，多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病以及心腦血管疾病，各器官功能衰退，體質(zhì)差，多為高?；颊?，關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，生理干擾大，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，怎樣才能減少并發(fā)癥、增加手術(shù)成功率、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)理工作者有愛(ài)心、勤觀察以及精心的護(hù)理顯得尤為重要。

5 小 結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中，出血及脫位最常見(jiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與操作者的正確護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)積累密切相關(guān)，術(shù)后制定出完善的護(hù)理措施可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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