衛(wèi)生檢疫的創(chuàng)始原因和發(fā)展進(jìn)程

王曉中 黃 琳 侯彤巖 劉洪文

(1.遼寧出入境檢驗(yàn)檢疫局 遼寧大連 116001;2.大連市友誼醫(yī)院;3.沈陽出入境檢驗(yàn)檢疫局)

1 前言

衛(wèi)生檢疫的創(chuàng)始，是社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然，其中也涉及宗教和神學(xué)因素。檢疫場所及其稱謂在歷史上經(jīng)過了多次演進(jìn)，值得考證。檢疫場所的建立，在歷史上為控制傳染病的傳播起到了重要作用，尤其是在減少歐洲黑死病造成的危害時(shí)，貢獻(xiàn)更大。當(dāng)今的檢疫理念是，在固定地點(diǎn)通過隔離、留驗(yàn)、衛(wèi)生處理等方式達(dá)到控制傳染病傳播的目的，從而保證人員健康和國際貿(mào)易的正常開展。雖然檢疫場所經(jīng)歷了多次變遷，但這個(gè)理念與檢疫初創(chuàng)時(shí)的目的仍保持了一致。

2 “檢疫”與“衛(wèi)生檢疫”的關(guān)系

“檢疫”英文當(dāng)今寫作“quarantine”，按照《大英百科全書》［1］的解釋，“檢疫”是指對(duì)可能接觸傳染性疾病的人或者其他動(dòng)物留驗(yàn)或限制，直到確認(rèn)他們已經(jīng)免受感染;并指出在疾病控制中，檢疫(quarantine)和隔離(isolation)兩詞可以交換使用。1926年6月21日在巴黎召開的第十三次國際衛(wèi)生會(huì)議規(guī)定鼠疫、霍亂、黃熱病、天花、斑疹傷寒為檢疫傳染病，并認(rèn)為應(yīng)由“國境衛(wèi)生檢疫”代替“檢疫”一詞［2，3］，明確了檢疫的目的是為了防止傳染病在國境口岸間傳播;對(duì)比《國際衛(wèi)生條例》(1969，第三次詮釋版)［4］和《國際衛(wèi)生條例(2005)》［5］發(fā)現(xiàn)，后者指出，“檢疫”是指限制無癥狀的受染嫌疑人的活動(dòng)和(或)將無癥狀的受染嫌疑人及有受染嫌疑的行李、集裝箱、交通工具或物品與其他人或物體分開，以防止感染或污染的可能播散，比《國際衛(wèi)生條例》(1969，第三次詮釋版)只針對(duì)交通工具或集裝箱采取的檢疫措施更進(jìn)一步，增加了對(duì)受染嫌疑人的措施?？梢?，當(dāng)代“檢疫”的概念基本與“衛(wèi)生檢疫”等同，故而可通過探討“檢疫”的歷史，找出“衛(wèi)生檢疫”起源的原因和其檢疫場所的歷史演進(jìn)過程。

3 衛(wèi)生檢疫產(chǎn)生的原因及其發(fā)展

3.1 檢疫的初創(chuàng)

檢疫起源于中世紀(jì)歐洲的黑死病時(shí)期是不爭的事實(shí)［6-10］。比較普遍的看法認(rèn)為，中世紀(jì)黑死病起源于蒙古東部加法地區(qū)［11］，1346年冬從克里米亞傳播到康士坦丁堡，之后便沿著兩條路線傳播，一條穿過地中海東部和中東地區(qū)，于1347年秋到達(dá)埃及，第二條向西北席卷地中海西部和歐洲大部地區(qū)，使2500萬人喪命，幾乎占了歐洲人口的1/3。

在面對(duì)中世紀(jì)鼠疫時(shí)，威尼斯(Venice)最早采取應(yīng)對(duì)措施。1348年威尼斯的總督丹多羅(Dandolo)即曾任命一委員會(huì)專門督導(dǎo)下列事項(xiàng)：對(duì)外來船只進(jìn)行戒備，患者被安頓于城外指定的地方，實(shí)行隔離，嚴(yán)禁死尸暴露街頭，后來其他地方爭相效仿這些措施。1374年威尼斯首先頒布對(duì)所有來往客商，無論是已受傳染的或有感染嫌疑的一律不準(zhǔn)進(jìn)入港口或城內(nèi)，對(duì)發(fā)病或疑似患者實(shí)行嚴(yán)格隔離［3，10，12］;在城市實(shí)行嚴(yán)格的規(guī)章制度保持衛(wèi)生，如清掃街道、不許向街道傾倒垃圾等。此后，意大利的城市也都先后照例施行。

世界衛(wèi)生組織［6，7］及 Garrison FH［8］、Gensini GF［13］、楊建宇［14］、Frati P［15］等多位學(xué)者明確指出，檢疫第一次實(shí)施的最早記載為1377年威尼斯的拉古薩(Ragusa)，創(chuàng)建了世界上第一個(gè)“官方”檢疫法律體系，目的是保護(hù)人體健康和貿(mào)易安全。1362年和1364年鼠疫又復(fù)發(fā)生，促使拉古薩的國王咨詢委員會(huì)在1377年通過了trentino(意大利語，意為“30天隔離期制度”)［10，16］。規(guī)定中包含來自鼠疫流行地區(qū)的公民或游客不允許進(jìn)入拉古薩，除非他們已經(jīng)先于此隔離了1個(gè)月;任何拉古薩居民不許進(jìn)入隔離區(qū)域，否則須接受在那里停留30d的懲罰等條款。此后的100年中相似的法律被引入馬賽(Marseilles)、威尼斯、比薩(Pisa)和熱那亞(Genoa)等意大利和法國港口，在涉及起初的執(zhí)行措施時(shí)又引入了其他內(nèi)涵［17］。在此期間，隔離期由 30d延長到40d。

3.2 檢疫隔離場所的變遷

Sabbatani S［18］概述了患有流行性疾病的患者被隔離地點(diǎn)的發(fā)展史，自從醫(yī)學(xué)研究發(fā)軔，它們?cè)环Q為醫(yī)神廟(asclepiei)、救濟(jì)院(xenodochio)、安養(yǎng)院(hospice)、傳染病院(lazaretto，又譯“檢疫站”)、防疫線(sanitary cordon)，至現(xiàn)代被稱為檢疫站(quarantine station)，為全球尤其是歐洲的疾病控制做出了貢獻(xiàn)。

3.2.1 醫(yī)神廟(asclepiei)和救濟(jì)院(xenodochio)

很長一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)學(xué)為宗教所把持。在醫(yī)學(xué)迎來其黎明前，對(duì)“衛(wèi)生與健康”的實(shí)踐依然是牧師的特權(quán)。當(dāng)時(shí)，醫(yī)學(xué)僅體現(xiàn)為僧侶的圣諭和預(yù)言，神父是采取嚴(yán)格限制措施的管理者。即使在公元前6世紀(jì)以前的希臘，醫(yī)療實(shí)踐也屬于僧侶階層的遺產(chǎn)。當(dāng)時(shí)希臘港口城市科斯(Kos)和尼多斯(Cnidus)的醫(yī)神廟(asclepiei)中一半的人患有肺結(jié)核，用以防止肺結(jié)核傳播所建神廟的位置考慮了氣候的微環(huán)境，建造地點(diǎn)都在衛(wèi)生優(yōu)良的海邊，內(nèi)有成熟的水療院和光療法［19］。不過這些衛(wèi)生實(shí)踐只有當(dāng)以獻(xiàn)身于圣所的女神的名義舉行儀式時(shí)才能實(shí)施。自公元前6世紀(jì)開始，通過哲學(xué)家和自然學(xué)家的貢獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)逐漸從宗教中脫離出來走入大眾，并且其開展的醫(yī)學(xué)實(shí)踐越來越成功。從4世紀(jì)開始，基督教經(jīng)過了一次迫害后，重新發(fā)展起來，所傳戒律中包含慈善一項(xiàng)。當(dāng)君士坦丁(Constantine，羅馬皇帝)將基督教立為國教后，以前被用于阻止外國人、窮人、病人的救濟(jì)院(xenodochio)發(fā)揮了更重要的作用。

3.2.2 首個(gè)檢疫站(lazaretto)的建立

黑死病在1347年暴發(fā)以來，地中海區(qū)域深受其害，沿海的意大利多個(gè)城市建造了一個(gè)內(nèi)部互相關(guān)聯(lián)的復(fù)雜衛(wèi)生防御系統(tǒng)(health defence system)［20］，成為其他西方國家效仿的對(duì)象。這個(gè)衛(wèi)生防御系統(tǒng)的基礎(chǔ)在于檢疫隔離(quarantine)、防疫線(sanitary cordons)、傳染病院等基礎(chǔ)設(shè)施以及消毒作業(yè)、對(duì)處于危險(xiǎn)境地的人民的社會(huì)管理。

“檢疫站”的英語為lazaretto或lazarette、lazaret，意大利語lazzaretto，今又譯“傳染病院”。詞源為中古拉丁文lazarus，意為“患麻風(fēng)病的乞丐”，16世紀(jì)中葉由意大利語lazzaro演變形成此詞，楊上池曾誤將lazaretto當(dāng)做地名［2］。從lazaretto所承擔(dān)的醫(yī)學(xué)功能看，lazaretto源于12世紀(jì)-13世紀(jì)成立的麻風(fēng)病院(leper asylums或 leprosaria)［21］，它通常建立在郊外，當(dāng)麻風(fēng)病發(fā)病率逐漸下降時(shí)，麻風(fēng)病院被作為其他傳染病人、精神病人和窮人的居住點(diǎn)，某些變成了公立救濟(jì)院(almshouse)或醫(yī)院，后期用于收留梅毒患者和貧窮的香客，在15世紀(jì)期鼠疫暴發(fā)期間，許多被首次作為鼠疫醫(yī)院，也叫做隔離病院(pesthouse)或當(dāng)代英語所稱的 lazaretto(傳染病院)。比較著名的隔離病院(pesthouse)于拉古薩(1377年)、馬賽(1383年)、威尼斯(1423年)建立。

像1377年的拉古薩一樣，僅靠強(qiáng)制實(shí)施檢疫法律來防止鼠疫傳播的措施，效果并不明顯。于是隨著貿(mào)易的發(fā)展和時(shí)代的需要，各地紛紛建立了檢疫站，檢疫站的建立，對(duì)于控制疾病的傳播發(fā)揮了巨大作用，是當(dāng)今檢疫站的雛形。關(guān)于首個(gè)檢疫站建立的時(shí)間、地點(diǎn)，有多種說法。楊上池、何界生［2］、張大慶［22］提及意大利威尼斯港的檢疫站采取過檢疫措施，但未指明具體時(shí)間;而蔡捷恩［23］、黃倫［24］、Garrison FH［25］認(rèn)為威尼斯港在1348年建立了檢疫站，但未指出其為最早的檢疫站。甄橙［26］、朱加葉［27］、意大利史學(xué)家卡斯蒂廖尼(Castiglionni)［10］認(rèn)為，1383年，馬賽建立了特設(shè)的官方海港檢疫站，禁止有疫病嫌疑的船只進(jìn)港，斷絕疫區(qū)的交通，并以官方名義宣布實(shí)施40天檢疫隔離制度［8］。

維基百科認(rèn)為，首個(gè)檢疫站于1403年建于威尼斯臨近的一個(gè)島嶼上，島名為Santa Maria di Nazareth(亦稱 Nazaretum或 Lazaretum，今為 Lazzaretto Vecchio)［28，29］，熱那亞于 1467 年仿效威尼斯也建立了檢疫站，1476年馬賽將舊有的麻風(fēng)病院改為鼠疫醫(yī)院。而 Sehdev PS［16］和《大英百科全書》［30］中稱，第一個(gè)已知的可被稱為“l(fā)azaretto”的場所，于1423年建于威尼斯城區(qū)臨近的一個(gè)島嶼上，并認(rèn)為威尼斯模式成為其他歐洲國家檢疫系統(tǒng)的模板，成為現(xiàn)代檢疫制度的濫觴［31］。還有學(xué)者認(rèn)為第一個(gè)檢疫所建立于15世紀(jì)中葉威尼斯的圣拉扎羅(意大利語 Santolazzaro，英語 Saint Lazarus)島，同時(shí)建立了為其服務(wù)的醫(yī)院，并規(guī)定凡從檢疫所逃跑者處以極刑［3］。

綜上，文獻(xiàn)中可查的檢疫站最早建于1348年。而檢疫的官方法律1377年于拉古薩方始誕生，因?yàn)榉傻膹?qiáng)制性和技術(shù)指導(dǎo)性，此前成立的檢疫站不能被稱為具有法律意義的檢疫站，且據(jù)史料記載［8］，1383年馬賽成立檢疫站時(shí)，其措施借鑒了拉古薩制定的檢疫法律，故筆者支持馬賽為最早檢疫站的看法，這也與中外多位學(xué)者的看法相符［10，26，27］。

3.2.3 防疫線(sanitary cordons)

“Sanitary cordons”源于法國詞組“cordon sanitaire”，又稱為quarantine line，在法語中指為了阻止疾病傳播而設(shè)置的關(guān)卡［32］。

拉古薩檢疫法律的實(shí)施，意味著sanitary cordons的建立。自此，建立sanitary cordons的實(shí)踐在歐洲蔓延開來，中世紀(jì)的哈布斯堡王朝(Habsburgs)在特蘭西瓦尼亞(Transylvania，羅馬尼亞西北部大型高地)建立的sanitary cordons的規(guī)模和雇傭的士兵數(shù)量最大［33］。這條sanitary cordons在短期內(nèi)保護(hù)了土耳其帝國未受鼠疫侵害。美國總監(jiān)督外科醫(yī)師(supervising surgeon general)約翰·漢密爾頓(John B.Hamilton)［32，34］將 sanitary cordons 作為應(yīng)對(duì)黃熱病的措施，這是有記載的世界上應(yīng)對(duì)黃熱病采取的第一個(gè)措施，其目的是阻擋疾病的發(fā)展。但是實(shí)施檢疫制度意味著聯(lián)邦要介入由州屬警察廣泛擁有的權(quán)利，在美國東南部地區(qū)遇到抵抗，當(dāng)?shù)攸S熱病疫情嚴(yán)重，疾病和采取的措施對(duì)貿(mào)易的影響最大。目前，sanitary cordons在英語中的用法幾乎總是隱喻的和政治性的，是指為了防止無益的或危險(xiǎn)的思潮的播散而做的努力。

上述隔離設(shè)施的重要性不僅體現(xiàn)在它們被創(chuàng)建的地點(diǎn)上，還表達(dá)了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)文化和時(shí)代觀點(diǎn)。盡管某個(gè)時(shí)期因?yàn)榭茖W(xué)知識(shí)的缺乏使醫(yī)療階層距離揭示病原體的真相很遙遠(yuǎn)，但是他們有時(shí)知道如何有效的組織患者進(jìn)行隔離。這些隔離地點(diǎn)的歷史與教堂生活從始至終都相互交織，還與意大利文藝復(fù)興時(shí)期歐洲國家和城邦的現(xiàn)實(shí)密切相關(guān)。在古典希臘和羅馬帝國時(shí)期，也曾有為了隔離患者而存在的“患者之家”。在宗教統(tǒng)治醫(yī)學(xué)的時(shí)代，醫(yī)學(xué)在控制傳染病傳播方面毫無用武之地。甚至在應(yīng)對(duì)中世紀(jì)鼠疫的流行時(shí)，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水平的相對(duì)不發(fā)達(dá)和對(duì)醫(yī)學(xué)的不重視，使醫(yī)學(xué)無以為用，于是將衛(wèi)生防御(health defence)推給艱難抵抗鼠疫反復(fù)侵入的當(dāng)局，使其在中世紀(jì)末期開始，以首創(chuàng)精神竭力嘗試和采取資助社會(huì)及維護(hù)經(jīng)濟(jì)生活和公眾秩序的措施，而上述措施均受到疾病入侵和人們恐懼產(chǎn)生的反應(yīng)的影響。從15世紀(jì)開始，政府當(dāng)局設(shè)立了衛(wèi)生地方行政官來完善以隔離、離居和社會(huì)控制為基礎(chǔ)的政策和衛(wèi)生策略。隨著社會(huì)的發(fā)展，檢疫地點(diǎn)也更趨科學(xué)化和合理化，在1910年-1911年中國東北鼠疫大流行期間，伍連德采取的建立消毒所、隔離醫(yī)院、強(qiáng)制隔離鼠疫患者、及時(shí)焚燒病死者尸體的方法，取得了比外國租界區(qū)醫(yī)院更好的防疫效果，并被推舉為萬國鼠疫研究會(huì)的主席。萬國鼠疫研究會(huì)是在中國舉行的第一個(gè)國際學(xué)術(shù)研討會(huì)，舉辦地點(diǎn)為沈陽，伍連德在會(huì)上交流了肺鼠疫的理論和防治經(jīng)驗(yàn)，為到會(huì)11國檢疫措施的改革樹立了新的標(biāo)桿［35，36］。當(dāng)今的世界周期性的被流行病侵襲，當(dāng)今的醫(yī)療階層利用他們的研究能力并發(fā)掘他們的組織潛力減少流行病傳播的同時(shí)，也利用了對(duì)歷史學(xué)的研究成果［21］。時(shí)至今日，中國按照世界衛(wèi)生組織的要求，在口岸推廣的衛(wèi)生檢疫核心能力建設(shè)，已將口岸檢疫隔離用房的設(shè)置作為其中一項(xiàng)必備措施。

3.3 衛(wèi)生檢疫的發(fā)展

“檢疫”是隨著社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的概念，是為了保護(hù)社會(huì)不受傳染性疾病的暴發(fā)的影響，中世紀(jì)歐洲為檢疫概念的產(chǎn)生提供了有利土壤，從最初的措施到概念的產(chǎn)生經(jīng)由3個(gè)主要趨勢(shì)(current)［37］。其一涉及流行病的擬人化，盡管這種擬人化加入了迷信的暗示并導(dǎo)致很多極端行為發(fā)生，但它確實(shí)在旅行和疾病暴發(fā)二者建立牢固聯(lián)系的過程中發(fā)揮了其長處。隔離檢疫的第二個(gè)基本方面涉及能夠?yàn)楦綦x提供基礎(chǔ)設(shè)施的社會(huì)組織的存在，隔離需要特殊的設(shè)施，必須由能勝任工作的官員來制定法律并強(qiáng)制實(shí)施。第三個(gè)基本方面是科學(xué)的角色，經(jīng)過一個(gè)逐漸包含更好醫(yī)學(xué)知識(shí)和更有效國際協(xié)商的漫長時(shí)期，流行病控制手段的成熟和當(dāng)?shù)乜刂拼胧┍匦璧耐晟埔呀?jīng)大大超出早期。與此三項(xiàng)趨勢(shì)相伴的現(xiàn)實(shí)是，傳染病患者個(gè)人被標(biāo)稱為被詛咒了的信使、潛在的罪犯和被大自然玷污的無辜的犧牲者。14世紀(jì)歐洲黑死病流行期間，“檢疫”相關(guān)措施在保護(hù)人體健康和保護(hù)貿(mào)易方面發(fā)揮了積極作用，使人們對(duì)檢疫的作用有了新的認(rèn)識(shí)，并逐漸重視起來。實(shí)際上，在獨(dú)立地點(diǎn)(島嶼或客棧)強(qiáng)制停留30d的規(guī)定，初始主要源于保護(hù)貿(mào)易網(wǎng)絡(luò)和商品的安全和質(zhì)量的需要，而不是為了醫(yī)學(xué)的防病目的［15］。歐洲港口和城市中記錄完好的代理人網(wǎng)絡(luò)和拉古薩統(tǒng)治者對(duì)于醫(yī)學(xué)的留心(選擇了意大利大學(xué)最好的醫(yī)生 Jacob 主持防疫工作)［13，38，39］，使威尼斯共和國在黃金時(shí)代在保護(hù)城市的經(jīng)濟(jì)利益方面受益頗多。

早期檢疫在貿(mào)易保護(hù)方面的意義，也被體現(xiàn)在當(dāng)代檢疫的實(shí)踐中。《國際衛(wèi)生條例(2005)》［5］中規(guī)定，在遭遇國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，世界衛(wèi)生組織總干事對(duì)發(fā)布的“臨時(shí)建議”的要求是，締約國對(duì)人員、行李、貨物、集裝箱、交通工具、物品和(或)郵包實(shí)施檢疫的目的，除了防止和減少疾病的國際傳播外，還應(yīng)避免對(duì)國際交通的不必要干擾，主要是為了減少疾病和檢疫措施對(duì)國際經(jīng)濟(jì)和貿(mào)易的不良影響。

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，馬賽、威尼斯等地設(shè)置了海港檢疫站。由于這種做法對(duì)預(yù)防傳染病很有作用，不久包括意大利城市比薩［37］在內(nèi)的全歐洲都采用了這種方法。到16世紀(jì)，檢疫已十分普遍，并且出現(xiàn)了《健康證書》制度，用以證明有關(guān)船舶經(jīng)過的前一港口沒有疾病流行。具有《健康證書》的船舶可以駛進(jìn)港口，而無須接受隔離。1710年，英國成立的檢疫組織實(shí)施了較為妥善的檢疫辦法，隨后西歐各國紛紛效仿，但檢疫措施不一。18世紀(jì)期間，美國東海岸的所有主要城市均通過了檢疫法律，這些法律在傳染病逼近時(shí)被特別強(qiáng)制執(zhí)行［6］。

1851年7月，第一次國際衛(wèi)生會(huì)議由法國主辦，次年簽訂衛(wèi)生公約共137條。最早的檢疫方法為隔絕法(isolation)，是由檢疫官登輪巡視，使用的醫(yī)療器械與藥物為鐵鉗及醋。具體做法是檢查物品與噴灑消毒，并暴露貨物，禁閉船員和旅客，同時(shí)查驗(yàn)船舶衛(wèi)生文件，如船舶出入港的健康證明書。19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，衛(wèi)生檢疫已由海港發(fā)展到陸路邊境，由航海發(fā)展到鐵路，由各國各行其是發(fā)展到共同商定衛(wèi)生公約，由行政性發(fā)展到專題，檢疫方法也由早期的隔絕法發(fā)展到沙濾法，也就是根據(jù)不同情況，分別處理［2］。1903年12月，在巴黎召開的第十一次國際衛(wèi)生會(huì)議，修改了以往歷次會(huì)議的衛(wèi)生條約，制定了較為完整的《國際衛(wèi)生公約》，規(guī)定了霍亂、鼠疫的疫情通報(bào)及檢疫措施。1948年4月，在日內(nèi)瓦成立了世界衛(wèi)生組織，召開了第一屆世界衛(wèi)生大會(huì)。20世紀(jì)以來，衛(wèi)生檢疫已進(jìn)入世界性檢疫時(shí)期，《國際衛(wèi)生條例》已為全世界絕大部分國家所接受，至今，海港檢疫已為世界通用。

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