高血壓病人臨床麻醉注意事項(xiàng)

尹久文

吉林省洮南市醫(yī)院麻醉科，吉林 洮南 137100

高血壓病人臨床較多見，在臨床上對(duì)高血壓病人的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，應(yīng)考慮到選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥，特別是對(duì)第二期、第三期高血壓病人 (往往合并其他臟器的器質(zhì)性病變)更為慎重。

1 部位麻醉

部位麻醉主要有局部麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。部位麻醉可以抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應(yīng)。氣管插管前用1%利多卡因咽喉部表面麻醉后，可減少氣管插管引起的心血管反應(yīng)。顱腦手術(shù)血壓突然升高可能使顱內(nèi)壓升高和增加動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性，全麻誘導(dǎo)后用0.25%布比卡因進(jìn)行顱骨封閉，可以消除頭部針刺感引發(fā)的血壓和心率反應(yīng)，而且無(wú)需增加全麻用藥或血管擴(kuò)張劑。高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯需謹(jǐn)慎，首先阻滯須完全，并配以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完美而血壓急劇升高。尤其是甲狀腺手術(shù)選擇頸叢阻滯時(shí)，更易引發(fā)高血壓。因此，重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯。輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯時(shí)，可同時(shí)用咪唑安定靜脈輔助麻醉。咪唑安定用量宜控制在每小時(shí)0.025－0.05mg/kg之間，同時(shí)密切觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。

椎管內(nèi)麻醉較全麻易引起血壓波動(dòng)，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為明顯。下肢、會(huì)陰部短小手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，要注意容量補(bǔ)充，避免血壓過(guò)度下降。硬膜外阻滯必須控制好麻醉平面。廣平面阻滯也可引起血壓嚴(yán)重下降。同時(shí)加強(qiáng)容量監(jiān)測(cè)，合理補(bǔ)充液體和合理使用血管活性藥。

2 全身麻醉

除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓病人手術(shù)，以選擇全身麻醉較為安全，目前全麻大多采用靜吸復(fù)合全麻。吸入麻醉藥常用于控制術(shù)中高血壓，尤其是異氟醚對(duì)心臟的抑制作用較輕，主要通過(guò)降低外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用。然而，吸入麻醉藥也能產(chǎn)生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌細(xì)胞乳酸的增加和部分室壁運(yùn)動(dòng)端而誘發(fā)心肌缺血。低濃度吸入麻醉藥復(fù)合靜脈麻醉方法對(duì)病人更為安全。靜脈麻醉藥中異丙酚對(duì)心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少。咪唑安定會(huì)產(chǎn)生輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降。異丙酚和咪唑安定對(duì)心率影響均不明顯。小劑量異丙酚和咪唑安定用于高血壓病人麻醉對(duì)控制血壓有一定益處。異丙酚單次注射大于2mg/kg。咪唑安定單次注射0.1mg/kg，也可能會(huì)引起血壓明顯下降，應(yīng)予以避免，芬太尼對(duì)心肌收縮力和血壓無(wú)明顯影響，但使心率減慢。肌松藥中除潘庫(kù)溴銨會(huì)引起心率增快外。阿屈庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨對(duì)心血管系統(tǒng)均無(wú)明顯影響。因此，高血壓病人麻醉以咪唑安定、異丙酚、芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng)。誘導(dǎo)用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6us/kg，維庫(kù)溴銨 100μg/kg或阿曲庫(kù)銨250ug/kg，維持用藥異丙酚每小時(shí)1～4mg/kg。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼與肌松藥間斷注射。對(duì)血壓偏高者還可單次加用氟哌利多2.5～5mg。但要避免使用氯胺酮。氯胺酮可使血壓升高，心率增快。從而增加心肌耗氧量，故高血壓病人一般不宜于使用氯胺酮。高血壓病人施行全身麻醉時(shí)，應(yīng)掌握好麻醉深度，麻醉過(guò)深?？梢鸬脱獕骸Ｂ樽磉^(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全，在手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí)，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導(dǎo)期兩倍，易引起血壓升高，心率增快。

3 聯(lián)合麻醉

全身麻醉復(fù)合石蠟?zāi)ね庾铚m用于胸、腹及下肢手術(shù)。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點(diǎn);又有硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)小，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導(dǎo)管時(shí)血壓的反跳，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長(zhǎng)處。硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇與單純硬膜外阻滯相同。局麻醉藥種類和濃度的選擇可根據(jù)手術(shù)部位、病人情況、手術(shù)對(duì)麻醉的要求以及硬膜外阻滯在整個(gè)麻醉維持中所起作用而有不同。在胸部手術(shù)，如肺葉切除、食道手術(shù)、縱隔手術(shù)等，硬膜外阻滯居次要位置，主要利用硬膜外阻滯阻斷手術(shù)的傷害性刺激，因此可選擇肌松作用較差而維持時(shí)間長(zhǎng)的局麻藥如布比卡因，用較低濃度 (0.25%～0.375%)單獨(dú)或與低濃度利多卡因混合使用。在中上腹部手術(shù)，如胃、脾、肝、膽、胰等手術(shù)，硬膜外阻滯可處主導(dǎo)位置，利用其阻斷手術(shù)的傷害性刺激，維持肌肉松弛，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥種類及濃度。根據(jù)病情及手術(shù)對(duì)麻醉的要求，如病人體質(zhì)衰弱、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，硬膜外也可處次要位置，用長(zhǎng)效、低濃度、小劑量局麻醉藥，使阻滯平面達(dá)到手術(shù)操作范圍，阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應(yīng)激反應(yīng)，又可避免或減少對(duì)循環(huán)功能的擾亂。

一般在硬膜給予試驗(yàn)量或誘導(dǎo)量局麻藥，肯定硬膜外阻滯有效或平面達(dá)到所需范圍，然后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。用藥種類和時(shí)機(jī)同前述聯(lián)合誘導(dǎo)，但用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少，尤其是在硬膜外阻滯平面已達(dá)所需范圍，循環(huán)功能有一定程度的抑制，同時(shí)視情況，不用或少用心血管功能抑制作用較強(qiáng)的藥物如硫噴妥鈉等。此外，局麻藥吸收后可增強(qiáng)靜脈麻醉藥的作用。全麻醉維持可依據(jù)病情、手術(shù)種類、手術(shù)過(guò)程中刺激強(qiáng)弱變化、全身麻醉在麻醉維持中起主導(dǎo)還是次要作用，可靈活采用靜脈麻醉藥－鎮(zhèn)痛藥－肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥－肌松弛藥、靜脈麻醉藥－鎮(zhèn)痛藥－吸入麻醉藥－肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥－吸入麻醉藥－肌松弛藥等聯(lián)合用藥方式，以靜吸聯(lián)合用藥更為常用。依各藥的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，靜脈用藥可連續(xù)輸注、連續(xù)靶控輸注或間斷注射。吸入麻醉藥同樣可間斷吸入或連續(xù)低濃度吸入。靜脈麻醉、鎮(zhèn)痛、吸入麻醉藥和 (或)肌肉松弛藥用量應(yīng)明顯減少，有些情況下甚至可不用阿片類鎮(zhèn)痛藥。中上腹部手術(shù)如以硬膜外阻滯起主導(dǎo)作用。則只需淺全麻醉保持病人能耐受氣管導(dǎo)管、意識(shí)消失、無(wú)術(shù)中知曉，關(guān)腹時(shí)即可停用全麻藥，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮膚縫合。

4 注意事項(xiàng)

4.1 全麻醉誘導(dǎo)和硬膜外阻滯誘導(dǎo)應(yīng)避免兩者的峰效應(yīng)重疊，以減輕對(duì)循環(huán)功能的抑制，但在某些特殊情況也可利用兩者峰效應(yīng)的重疊來(lái)減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。

4.2 硬膜外和靜脈及吸入麻醉避免同時(shí)追加用藥以減少麻醉的波動(dòng)，使其更平穩(wěn)。

4.3 充分了解藥物間的相互作用，硬膜外阻滯和全麻用藥均需相應(yīng)減少。

4.4 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，硬膜外阻滯和全身麻醉誰(shuí)占主導(dǎo)地位，不是一成不變的，根據(jù)病情、手術(shù)需要等變化可作相應(yīng)調(diào)整。

4.5 麻醉誘導(dǎo)和維持和用藥種類和方法不應(yīng)千篇一律，需根據(jù)病人病理生理特點(diǎn)、手術(shù)需要及其變化等，進(jìn)行合理的聯(lián)合。