心肌缺血再灌注損傷中醫(yī)病機(jī)及臨床辨治的現(xiàn)代研究進(jìn)展*

唐丹麗，劉寨華，張華敏

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700）

近年來，隨著急診溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等再灌注療法的在臨床的廣泛應(yīng)用，心肌再灌注損傷（myocardial ischemic reperfusion injury，MI/RI）越來越得到廣大醫(yī)學(xué)工作者的重視。現(xiàn)將中醫(yī)關(guān)于其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨床辨治的現(xiàn)代研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)MI/RI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已基本趨于一致，多數(shù)醫(yī)家責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛者，多因年邁體衰、先天稟賦不足、情志所傷、勞逸失調(diào)所引起的心之陰陽氣血不足；標(biāo)實(shí)者，乃由情志刺激、嗜食膏梁厚味、寒邪外襲引起氣滯、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脈絡(luò)而致。但其具體的發(fā)病過程各醫(yī)家尚有不同的認(rèn)識(shí)。

1.1 心氣虧虛，瘀血內(nèi)停

方顯明［1］認(rèn)為，MI/RI與臟氣受損，痰瘀內(nèi)痹有關(guān)，臟氣虧損是其內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濁、瘀血是其主要病理產(chǎn)物。陳相［2］等則進(jìn)一步提出心氣虛乃為病機(jī)的關(guān)鍵，氣虛血瘀是 MI/RI的基本病理變化之一。認(rèn)為在MI/RI的發(fā)生、發(fā)展過程中，存在著不同程度的心氣虧虛，多表現(xiàn)為心肌收縮力和心輸出量下降、心功能受損、心律失常等?！皻鉃檠畮洝保臍馓搫t推動(dòng)血液運(yùn)行無力、血行不暢而致血瘀。氣虛血瘀，絡(luò)脈痹阻，心肌細(xì)胞失于濡養(yǎng)，進(jìn)而加重了心肌損傷。

1.2 氣虛血瘀，濁毒內(nèi)生

張文高［3］提出，MI/RI的中醫(yī)病機(jī)可歸納為“氣虛血瘀，濁毒內(nèi)生”，認(rèn)為心氣虛衰是整個(gè)心臟和循環(huán)系統(tǒng)諸病證之根本。MI/RI使心體驟損、心血瘀阻，必然引致臟腑功能、氣機(jī)升降、水液代謝的嚴(yán)重失調(diào)，體內(nèi)生理代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)和多種病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除而壅積體內(nèi)。濁毒既是病理產(chǎn)物，又是致病原因，蓄積體內(nèi)，敗壞形體，損傷臟腑，從而加重對(duì)心體和心氣的損害，亦加重血疾，即氣虛血瘀而內(nèi)生濁毒，濁毒又加重氣虛血瘀。因此，內(nèi)生濁毒在MI/RI的病因病機(jī)中也占有重要地位。

1.3 年老體弱，腎氣不足

楊培君［4］據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，腎虛是胸痹心痛發(fā)病的病機(jī)核心。心腎相交，若腎精虧虛，精不生血，陰血不足，則心脈空虛不暢；或腎陽不足，心陽失于溫煦，鼓動(dòng)無力，血行不暢，形成陽虛血滯；或腎陽不足，寒邪乘于陽位（心）則陽虛寒凝、血滯心脈，此皆責(zé)之于腎虧發(fā)為胸痹心痛。林鐘香［5］則提出，氣陰兩虛為發(fā)病之本，腎虛是其證治關(guān)鍵，濕熱致痰瘀，肝火是疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.4 痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈痹阻

鄧鐵濤［6］提出痰瘀相關(guān)的心痛病機(jī)理論源于中醫(yī)津血理論。痰與瘀是人體津血的病理產(chǎn)物，痰來于津，津本于血，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相關(guān)。因此，痰瘀同源相生而互結(jié)、互為因果而相兼，痰瘀膠滯、閉塞心脈而心痛。

張東［7］結(jié)合 MI/RI的病理特點(diǎn)進(jìn)一步闡明了痰瘀病機(jī)，其痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不利，水液代謝也受到影響。水液留聚，在細(xì)胞內(nèi)形成“水腫”或“痰飲”，在細(xì)胞水平可見到再灌注后爆發(fā)性細(xì)胞內(nèi)腫脹及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致微血管血流變緩，甚至造成無再灌注現(xiàn)象。

總之，MI/RI的發(fā)生必先有氣血不足、陰陽失調(diào)、臟腑虛損，繼則痰濁、水飲、瘀血等邪乘之，或致經(jīng)脈失榮，或致經(jīng)脈阻滯；若有高粱厚味、情欲不遂、寒溫失調(diào)等誘發(fā)因素，則心痛由是而作。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛之中陰陽氣血皆可，涉及五臟；標(biāo)實(shí)有瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等，常合而為患，但無論虛實(shí)，總以心脈痹阻不暢、不通則痛為病機(jī)的關(guān)鍵所在。

2 辨證論治

MI/RI的病機(jī)屬“本虛標(biāo)實(shí)”，因而在治療上力求從整體上補(bǔ)其不足，瀉其有余。由于臨床上本病的本虛與標(biāo)實(shí)一般多同時(shí)存在，故有以本虛或標(biāo)實(shí)為主的不同治法之分。概括而言，根據(jù)醫(yī)者對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)的差異，提出以下幾種論治方法。

2.1 益氣活血

賀運(yùn)河［8］等認(rèn)為，“本虛標(biāo)實(shí)”是 MI/RI的主要病機(jī)，手少陰氣絕為本，脈不通為標(biāo)，而血液運(yùn)行不暢為結(jié)果。心主血脈，心氣虛弱則無力鼓動(dòng)心血之運(yùn)行，致使血澀不通而成本病，因此補(bǔ)益心氣以恢復(fù)心血的運(yùn)行為其主要治法。根據(jù)此法自擬中藥復(fù)方治療氣虛血瘀證MI/RI 46例，結(jié)果治療組心血管事件發(fā)生率、室早或短陣室速、房早或短陣房速發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；在改善臨床證候和左心室收縮功能及舒張功能方面治療組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，取得滿意療效。楊大成［9］采用益氣活血化瘀法對(duì)急性心肌梗死PCI病人進(jìn)行治療，臨床結(jié)果顯示，在急診PCI治療的基礎(chǔ)上加用具有益氣活血、通絡(luò)止痛功效的中藥復(fù)方，能夠有效預(yù)防和治療急診 PCI術(shù)后的MI/RI，顯著改善病人心功能和預(yù)后。

2.2 活血化瘀

方居正［10］等將70例急性心肌梗死病人隨機(jī)分為對(duì)照組和血塞通膠囊治療組，對(duì)照組采用純西藥，治療組除西藥外加用相應(yīng)中成藥活血化瘀，觀察溶血磷脂酸治療前后水平的變化。結(jié)果對(duì)照組溶血磷脂酸水平治療后較治療組高（P＜0.05），但比治療前低（P＜0.01），治療組治療后亦較治療前低（P＜0.01）。結(jié)果顯示，加用活血化瘀中成藥比單純運(yùn)用西藥常規(guī)療法降低血漿溶血磷脂酸水平效果明顯，可通過降低溶血磷脂酸水平，減少血管損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞。石高舉［11］認(rèn)為，瘀血阻于心脈，脈絡(luò)不通是MI/RI發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，采用活血化瘀類中藥復(fù)方通絡(luò)定痛膠囊治療冠心病心絞痛患者（中藥通絡(luò)定痛膠囊組30例，西藥阿司匹林 +消心痛對(duì)照組30例），結(jié)果西藥組雖可降低缺血心肌的炎癥細(xì)胞因子，但是與治療前相比并無顯著性差異，中藥組可明顯降低缺血心肌所產(chǎn)生的炎癥因子，治療前后差異顯著。說明活血化瘀類中藥能夠減輕心肌再灌注損傷，為臨床上研究活血化瘀類中藥在 MI/RI中的防治作用提供了有力證據(jù)。通過活血化瘀結(jié)合西藥治療冠心病心肌梗死，觀察溶血磷脂酸（LPA）與冠心病心肌梗死的關(guān)系，確定活血化瘀法。

2.3 痰瘀同治

痰瘀雖為病理產(chǎn)物，但痰瘀停留而不去可影響氣機(jī)的升降和經(jīng)脈的流通，擾亂臟腑功能，加重病勢(shì)及延長(zhǎng)病程，因此祛痰通絡(luò)須兼以活血化瘀。楊關(guān)林［12］應(yīng)用化瘀祛痰顆粒劑治療 96例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，結(jié)果表明化瘀祛痰顆粒劑具有抑制P-選擇素激活，抑制血管炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮和抗脂質(zhì)過氧化作用。衷敬柏［13］等觀察急性心肌梗塞發(fā)作48h內(nèi)，應(yīng)用攻逐痰瘀方為主，配合生脈注射液及西藥常規(guī)治療37例的臨床療效。結(jié)果顯效率75.68％，有效率18.91％，嚴(yán)重心律失常、心衰發(fā)生率較低。心律失常是再灌注損傷的一種表現(xiàn)形式，其發(fā)生率高低可反映再灌注損傷的程度。上述研究提示，早期應(yīng)用痰瘀同治法治療急性心肌梗塞有較好療效并能夠減輕 MI/RI。

2.4 溫陽化瘀

中醫(yī)認(rèn)為，心臟功能的強(qiáng)弱取決于心陽的盛衰，其溫煦、推動(dòng)功能正常則心的機(jī)能旺。一旦發(fā)生病變，首先是陽氣方面虧虛，其次才是血脈有所損害。曹洪欣［14］等研究209例冠心病患者，為心陽虛是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，而痰瘀互結(jié)是冠心病發(fā)病的重要病理因素，并提出治療應(yīng)溫通心陽，痰瘀并治。王萬軍［15］等采用溫陽化瘀法論治冠心病心絞痛30例，總有效率達(dá)90％，提示該法治療冠心病心絞痛療效確切。

2.5 兼補(bǔ)陰陽

陳相等［2］認(rèn)為，MI/RI的患者有很大部分為冠心病患者，其年邁體衰，可出現(xiàn)陰陽虛損的情形。所以在治療上應(yīng)佐以一些滋陰補(bǔ)陽的藥物，使正氣充沛，正氣盛則氣血運(yùn)行通暢，邪氣易潰，易于恢復(fù)，體現(xiàn)“治標(biāo)與治本、扶正與祛邪”融于一體的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)滋陰有助于補(bǔ)血，溫陽亦能化氣。中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的核心是平衡，以平為期，失衡即病，在 MI/RI治療中扶正補(bǔ)虛要注意病理狀態(tài)下的平衡，按照辨證論治的原則進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)益。

3 問題與展望

近年來，中醫(yī)藥對(duì)于防治 MI/RI體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。由于中醫(yī)對(duì)疾病的診斷及治療，充分體現(xiàn)出整體觀、辨證論治和早期干預(yù)的特點(diǎn)，因而在 MI/RI的防治中起到了重要作用。但是，中醫(yī)藥治療 MI/RI的研究中還存在一些不足，如對(duì)臨床行之有效的中藥復(fù)方研究缺乏深度、廣度，大多數(shù)研究停留在某些常見相關(guān)指標(biāo)的重復(fù)觀測(cè)上，對(duì)其具體反應(yīng)機(jī)制的深入研究相對(duì)較少；臨床研究雖已逐步展開，但深層次、多中心、大樣本的研究尚待進(jìn)行，有關(guān)的臨床療效評(píng)價(jià)體系尚未確立，安全性也有待進(jìn)一步證實(shí)。但是，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及中醫(yī)藥現(xiàn)代化理論不斷地深入和廣泛研究，我們可以樂觀地認(rèn)為，中醫(yī)藥在防治MI/RI方面有望成為未來研究的熱點(diǎn)并具有十分廣闊的前景。

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