內(nèi)經(jīng)病機(jī)十九條學(xué)習(xí)筆記 (三)

魏志剛

黑龍江省肇州縣人民醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 肇州 166400

《上下及五臟》

諸痿喘嘔皆屬于上。

痿，素問識:痿者，四肢痿弱，舉動不能。

上:指肺而言。

(1)痿的一般癥狀:痿癥在臨床上主要特征:倦怠軟弱，動作少力，手不能握，足不能行。

(2)痿的種類:

①內(nèi)經(jīng)的分類:肝曰筋痿，心曰脈痿，脾曰肉痿，肺曰痿 (此處卻一字)，腎曰骨痿。這是五臟機(jī)能先病，而影響外圍所屬組織的疾病。

②后世對痿的分類:

后世論痿名類很多，除包括內(nèi)經(jīng)的五痿以外，又有因濕而痿、陰虛而痿、血虛而痿、氣虛而痿、虛中挾痰而成痿等，種類雖多，而其成因不外因虛，因熱、因濕三方面。但后世所論的痿證不盡皆屬于上。

1 痿為什么屬上

1.1 上病致痿的機(jī)能

經(jīng)脈別論說:食氣入胃，濁氣歸心，濁精于脈，脈氣留經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……腑精神明，留于四臟。這是說明肺有宣發(fā)傳布精液于全身的機(jī)能，外而皮膚內(nèi)而五臟，所以胃的本身也是靠肺的傳布精氣以維持其正常能力 (肺→胃)。而胃與宗脈有關(guān)，痿論說:陽明主潤宗筋，宗脈主束骨而利機(jī)關(guān)。(肺→胃→宗脈→束骨而利機(jī)關(guān)→痿)。由此可知痿的基本原因在肺，而肺居上部，所以說痿癥屬上。

1.2 為什么說諸痿都屬上

痿論在分論五臟的痿以后，總結(jié)性的說，五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿 (此處缺一字)。張景岳注釋說:肺主氣以行營衛(wèi)治陰陽，故五臟之痿，皆因肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿 (此處缺一字)之生于肺也。五痿之證雖異，而總皆謂之痿 (此處缺一字)。由此可以看出，五痿在癥狀上雖各有區(qū)別，但是主要癥狀是肢體軟弱，四肢無力，舉動不能，在發(fā)病的原因上雖各有主因，但與肺熱葉焦都有不可分割的關(guān)系，所以說諸痿皆屬于上。

1.3 喘嘔為什么屬于上

喘嘔，類經(jīng)曰:氣急曰喘，吐爾有物有聲曰嘔。后世謂有聲無物曰嘔。

一般說氣急作喘屬肺，嘔屬胃，而為什么屬上呢?內(nèi)經(jīng)說:上焦開發(fā)宣五谷味，薰膚充身澤毛若霧露之溉，是謂氣。是說五谷之味，雖由中焦消化，而必借上焦之氣化之宣發(fā)運(yùn)行，這種氣化的運(yùn)行是下行肅降的，所謂肺的清肅。假設(shè)因任何原因使氣機(jī)不利，則肺失清肅而上逆為喘，不能宣發(fā)五谷之精故嘔。例如小兒百日咳得嘔吐，如果單純治療嘔吐，套用二陳湯，反而辛燥傷陰，應(yīng)以微苦微辛輕以去實(shí)的方法，嘔吐自止。但喘嘔不是都屬于上，如腎不納氣的喘息，又當(dāng)以補(bǔ)腎納氣為主。

諸厥固池，皆屬于下。

厥:類經(jīng)曰:厥，逆也。醫(yī)學(xué)大辭典曰:氣上逆，陰陽失調(diào)，輕者四肢厥冷，重則不省人事。

固:類經(jīng)曰:前后不通。

泄:類經(jīng)曰:二陰不固。

下:醫(yī)學(xué)大辭典曰:下，下焦也。是泛指下部而言。如肝腎、膀胱、大腸皆是。

厥論篇說:陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。這里所謂下，我認(rèn)為是指腎而言。如本神篇說:腎氣虛則厥。厥之屬下是反指厥證中的一部分，并不是所有的厥都屬下。例如本文因“暴折而難決”以形成的“怒狂”稱作“陽厥”。是氣逆悖亂所形成的，就不屬于下。

固池屬下也是指腎家的功能而言，經(jīng)曰:北方色黑，入通與腎，開竅于二陰。故知腎家的功能不正常時，二便或發(fā)生固或池的現(xiàn)象。例如:

(1)老年氣虛津液不足而大便秘結(jié)者，名為虛秘，內(nèi)經(jīng)曰:腎惡燥，忌食辛以潤之。故用半硫丸。

(2)五更溏瀉，是腎虛閉藏失職，回神丸主之。

(3)腎家陰虛或陽虛，也可引起小便癃閉。李東桓治王某小便癃閉一案，用滋腎丸 (黃柏、知進(jìn)、肉桂)。這是由于腎陰枯涸無以化液的原因。反之，腎陽虛無以氣化，治以金匱腎氣丸等。這是屬于腎陽不足的一類。

(4)腎氣不固，可出現(xiàn)小便失禁或頻繁，古人多以八味合六君加益智等味。

以上這些病癥都是屬于下焦腎病的范疇。但固泄并不完全屬下。例如腎氣不宣，也可出現(xiàn)小便不利。所謂“上焦不通，下焦不泄”，以提壺?fù)瞪w法小便可通。這是由于肺氣不利，不能通調(diào)水道下輸膀胱的緣故，這就不屬于下而反屬上。再如肺移熱于大腸而引起的大便干燥，服潤肺藥，大便可通暢，這同樣也不屬下。

諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。

在諸暴強(qiáng)直一節(jié)，已經(jīng)介紹，風(fēng)有外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)之分。彼條偏重外風(fēng)，此條偏重內(nèi)風(fēng)。

掉:河間曰:掉，搖也。

眩:河間曰:昏亂旋轉(zhuǎn)。王冰曰:眩暈也。

內(nèi)經(jīng)說:在天為風(fēng)，在地為木，在臟為肝。這是以天測人，取類比象的說法。言肝之性能好像風(fēng)的善行不居，又好像木性的剛強(qiáng)屈拗。但是由于五臟在正常情況下是相互制約的，故肝雖有上述功能，但不能太過，當(dāng)某些原因引動這一性能亢盛時，把這性能太過的現(xiàn)象稱為“風(fēng)”。諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，就是凡內(nèi)在的變動不居，剛強(qiáng)屈拗的性能，以致肢體動搖不定，頭目眩暈，都屬于肝。

肝的性能亢盛，為甚發(fā)生掉和眩呢?

經(jīng)云:“肝開竅于目”。又謂“風(fēng)勝則動”。肝主筋，在變動為握等。當(dāng)肝病之后，累及肝之所屬時，則產(chǎn)生掉和眩。臨床上，常見盛怒以后，發(fā)生肢體掉搖，頭目眩暈的患者，就是屬于此類疾病。

諸寒收引，皆屬于腎。

寒分外寒與內(nèi)寒。

收引:王冰曰:收，斂也。引，急也。就是筋脈攣急，關(guān)節(jié)屈伸不利。

“收引”是筋骨關(guān)節(jié)間病，由于筋骨關(guān)節(jié)失去正常伸展，則出現(xiàn)收引。陰陽應(yīng)象大論說“腎生骨髓……在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎。所以說關(guān)節(jié)的收引屬于腎。

如何引起關(guān)節(jié)屈伸不利;當(dāng)然原因很多。因寒而引起的機(jī)理如下:靈樞本臟篇說:經(jīng)脈者所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也。調(diào)經(jīng)論說:血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之。由此可見關(guān)節(jié)筋骨的活動，要靠氣血的濡養(yǎng)，而氣血的流行是喜溫而惡寒地，當(dāng)寒邪侵襲經(jīng)脈，氣血不能暢流，筋骨失養(yǎng)關(guān)節(jié)不利，所以造成收引。同時注意因寒而屬腎的收引必伴有形寒，面色皓白，四肢清冷，二便清利等。

諸氣憤郁，皆屬于肺。

憤:類經(jīng):憤，喘急也。

郁:類經(jīng):郁，痞悶也。

即時以迫促，胸部痞寒地意思。

肺者氣之本。后世醫(yī)家說:肺者氣之市，肺氣降則諸氣皆降。因此，此條的氣字，是指肺部功能而言，所以本條經(jīng)文的意思是:凡是上位的氣機(jī)不利而改憤郁，皆由肺失清肅使然。這里與舉通論的“百病皆生于氣”，有廣義和狹義之分，彼泛指五臟的病變，此反指肺部的病變。

當(dāng)任何一種原因，使肺部的氣機(jī)發(fā)生障礙時，就會出現(xiàn)呼吸急促，胸部悶塞的現(xiàn)象。例如暴怒之后，出現(xiàn)呼吸喘急，胸部痞悶得患者，就是由于肝逆上行，肺氣不能清肅的緣故，所以，用蘇子降氣湯之類。

諸濕腫滿，皆屬于脾。

腫滿:腫在皮膚四肢，滿在腹內(nèi)脹塞，總之是指浮腫脹滿而言。

本文只浮腫脹滿的癥狀是有脾不化濕所形成的。濕的來源有兩方面:①雨露傷人，或久臥濕地，這都屬于外濕，外濕固然先傷榮衛(wèi)皮肉，但久之內(nèi)合于脾，也可腫滿。②久食傷冷酒釀之類，脾失健運(yùn)，不能化濕，每多造成腫滿。此為內(nèi)濕。

我們知道水濕在體內(nèi)的運(yùn)行，要靠肺脾腎。這正如李士材所說:脾土主運(yùn)化，肺主化氣，腎主五液，凡五氣所化之液，悉屬于腎。五液所行之氣悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟以制水生金悉屬于脾。由此可見，脾本身不但有水運(yùn)作用，同時還關(guān)系其他二臟的水運(yùn)作用，因此，三者之間脾占首要作用，當(dāng)脾本身的水運(yùn)作用和轉(zhuǎn)輸二臟的作用失調(diào)后，水濕不能運(yùn)化，渚留于體內(nèi)，故有腫滿，所以說諸濕腫滿皆屬于脾。

諸痛癢瘡，皆屬于心。

①瘡字:古代可以代表所有的外癥，它不僅是指痛疽疔瘡發(fā)背等，即一切皮膚亦莫不包括在內(nèi)，所有后世皮膚病，以瘡命名的很多，如疥瘡、黃水瘡、粟瘡等。因此應(yīng)該認(rèn)識到這里瘡字的概念是廣義的。

②本文“心”的含義，這里的心字不是指實(shí)質(zhì)臟器的心，也不是所謂“神明之心”，而是指:

心屬火→主血→其充在血脈。如果心火盛，相應(yīng)的水分有熱，所以生瘡。

可見這里所說的痛癢諸瘡之屬于心，是偏于屬火一類的某些皮膚病或痛腫而言，李士材說:熱甚瘡疼，熱微則瘡癢。證之臨床，凡瘡而疼癢的多屬于陽證。若不兼疼癢的多屬于陰證。這是一般的辨證方法，但不是絕對。陽證多用清熱涼血瀉火之法治療。例如婦女每于月經(jīng)前后，遍身疼癢不可忍得，這是由于熱盛血燥的緣故，多用丹皮、赤芍、黃連、苦參、生地之類。

2 小結(jié)

2.1 利用病因作為歸納和辨析臨床癥狀的方法

病機(jī)十九條是利用病因?qū)σ话愕呐R床癥狀進(jìn)行分類歸納和辨證的方法，也可以說依據(jù)這個方法從臨床癥候群中，可以得出病因的所在。例如屬火的五條，盡管癥狀不同，而病因同屬于火;又如諸轉(zhuǎn)反戾 (熱)諸暴強(qiáng)直 (風(fēng))諸痙項(xiàng)強(qiáng) (濕)三者癥狀雖極相似，都可以出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)痙攣，而病因不同，于此可知，同意病因可以出現(xiàn)許多不同癥狀。所以同用一個方法，可以治療很多的癥狀。相反癥狀相同，但病因不同治療的方法也就隨之不同?？傊?，病機(jī)十九條是把復(fù)雜的癥狀提出綱領(lǐng)作為病癥求同的初步概念，因此它在臨床診斷治療中，給我們很大的啟發(fā)。

2.2 用臨床實(shí)際現(xiàn)象 病機(jī)十九條是古人根據(jù)實(shí)踐進(jìn)行分析歸納的結(jié)果。例如諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。我同意唐代的注解，主要是以臨床實(shí)際現(xiàn)象作為取舍的依據(jù)，也就是說，理論應(yīng)該服從臨床。應(yīng)在病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上與后世學(xué)說互參:病機(jī)十九條，只是一個示范性的舉例，不能包括一切疾病的病機(jī)，因此研究病機(jī)十九條，應(yīng)和后世諸家學(xué)說聯(lián)系互參，因?yàn)楹笫赖膶W(xué)說，是在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)發(fā)展起來的，否則把一切疾病的病機(jī)都局限在病機(jī)十九條的范圍之內(nèi)，這樣反而縮小了中醫(yī)理論的范圍。

以上條文出自至真要大論，即至為重要之義，并且謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者補(bǔ)之。必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。(完)