醫(yī)患溝通不良的原因與對(duì)策

羅芬芳

湖南省株洲市一醫(yī)院社會(huì)工作部，湖南 株州 412008

在當(dāng)今新的醫(yī)療服務(wù)形式下，隨著我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，以及醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療市場(chǎng)化的不斷深入，醫(yī)學(xué)模式向生物→心理→社會(huì)轉(zhuǎn)變，“以病人為中心”的服務(wù)理念不斷升華。近年來，一方面群眾對(duì)“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀不滿;另一方面醫(yī)務(wù)工作者普遍反映執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，壓力日益增大，醫(yī)患矛盾凸現(xiàn)，醫(yī)療糾紛增加，甚至由醫(yī)患矛盾導(dǎo)致的惡性事件也時(shí)有發(fā)生。究其原因，既有體制改革深層次的原因，也有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中溝通不夠的因素。筆者試圖通過分析目前醫(yī)患溝通不良存在的問題與原因，探索加強(qiáng)醫(yī)患溝通的必要性和實(shí)施方法，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1 醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀與存在的問題

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，全國有73.3%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬辱罵、毆打、威脅醫(yī)務(wù)人員，59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療效果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象，而在已經(jīng)發(fā)生的的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的2/3［1］，而據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)近3年的跟蹤調(diào)查，醫(yī)患糾紛80%緣于溝通不好［2］。根據(jù)本院醫(yī)療安全辦統(tǒng)計(jì)因溝通不夠引發(fā)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不滿意的占50%以上。2005年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中深入開展了醫(yī)院管理年活動(dòng)，將各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通作為重要內(nèi)容。目前國內(nèi)許多大型醫(yī)院均已建立了醫(yī)患溝通制度，對(duì)住院患者的溝通落實(shí)到病歷中，并且形成了一整套完善的溝通體系。但由于多種客觀因素的存在，醫(yī)患溝通還存在許多不足之處，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。由于醫(yī)患之間知識(shí)與信息的差異，相互之間缺乏信任、理解，不能換位思考，溝通不良就成了醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。醫(yī)患之間的溝通除了信息的溝通外，更是心靈的溝通、情感的溝通，如果醫(yī)務(wù)人員能設(shè)身處地想患者所想，急患者所急，樹立“視病人如親人”的思想［3］，順暢地把許多矛盾化為無形，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患雙方均可受益。

2 醫(yī)患溝通不良的原因

2.1 醫(yī)療信息不對(duì)稱

醫(yī)療服務(wù)科技含量較高，醫(yī)務(wù)人員憑借醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)為患者提供服務(wù)，具有診療特殊干預(yù)權(quán)，在診療活動(dòng)中處于主導(dǎo)和優(yōu)勢(shì)地位。醫(yī)生的決定具有絕對(duì)的權(quán)威，患者一般缺乏關(guān)于疾病的知識(shí)，少量的信息多來自醫(yī)療廣告，這種信息的不對(duì)稱導(dǎo)致患者沒有能力進(jìn)行平等對(duì)話。再者，社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、特殊性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性不了解，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中較小的代價(jià)獲取較大的健康利益這一允許損傷原則認(rèn)識(shí)不夠，因此往往對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療水平期望過高，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。此時(shí)，作為醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者的醫(yī)務(wù)人員如不主動(dòng)溝通就容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾發(fā)生。

2.2 醫(yī)務(wù)人員工作繁忙

在我國醫(yī)療資源相對(duì)不足，人民群眾健康保健意識(shí)提高的狀況下，醫(yī)務(wù)人員工作量急劇增加，造成醫(yī)患溝通的時(shí)間受限。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料，2003年醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔(dān)負(fù)診療人數(shù)與1995年比較，負(fù)荷增加了13.4%［4］，作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，本院高峰時(shí)期專家門診可達(dá)80人次，即使按滿負(fù)荷計(jì)算，專家接診時(shí)間平均每人次5.4分鐘，實(shí)際只有3—4分鐘，用于溝通的時(shí)間非常受限。另外一方面護(hù)理人員短缺現(xiàn)象嚴(yán)重。歐美發(fā)達(dá)國家床護(hù)比為1∶2，甚至達(dá)到1∶3，我國規(guī)定為1∶0.4，而根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)全國400多家醫(yī)院調(diào)查，實(shí)際上三級(jí)綜合醫(yī)院床護(hù)比為1∶0.33［5］。人員短缺造成了護(hù)理人員工作量超負(fù)荷，就連打針、發(fā)藥等護(hù)理操作都要一路小跑，缺少足夠的時(shí)間了解病人的心理和生活需要，難以進(jìn)行醫(yī)患溝通。

2.3 服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

長期以來我國的醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的狀況，形成了醫(yī)患關(guān)系的模式的主動(dòng)—被動(dòng)型，病人上門“求醫(yī)”，一些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生居高臨下的優(yōu)越感，服務(wù)意識(shí)、主動(dòng)與患者溝通意識(shí)不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度不積極。而且醫(yī)學(xué)生物學(xué)模式和技術(shù)化傾向，也使得醫(yī)務(wù)人員在診療過程中把疾病放在第一位。往往只見疾病不見人，依賴大型設(shè)備等高科技手段越來越多，床邊觀察越來越少;忽視與病人的接觸和交流，對(duì)病人尊重、關(guān)懷不夠;忽視病人的心理需求，對(duì)病人缺乏熱情、耐心，敷衍草率;服務(wù)觀念跟不上社會(huì)的發(fā)展和患者的要求，使病人容易產(chǎn)生抱怨、失落和焦慮等負(fù)面情緒，常常因服務(wù)態(tài)度等問題引發(fā)投訴和糾紛。

2.4 法制觀念淡薄

隨著我國法制不斷健全，普法宣傳教育的廣泛開展，患者的法律意識(shí)明顯提高，而醫(yī)務(wù)人員還抱著只重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，關(guān)注怎樣看好病，不關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理，不重視法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。有些醫(yī)生對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中涉及相關(guān)法律制度不甚了解，尊重和維護(hù)患者知情同意權(quán)的意識(shí)淡薄，該告知的不告知，該保密的不保密，該解釋的不解釋等，該讓患者簽字的沒簽字;不顧及環(huán)境和患者意愿隨意暴露患者的身體，沒有充分意識(shí)到醫(yī)療工作中潛在的法律問題，未能及時(shí) 、主動(dòng)、正確、全面履行法定告知義務(wù)，結(jié)果傷害了患者的感情、侵犯了患者的人身權(quán)利，導(dǎo)致醫(yī)患沖突發(fā)生。

3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通的必要性與重要性

3.1 醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì) (IME)，在其制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中把溝通技能列為七大領(lǐng)域之一［6］，由此可見，國際醫(yī)學(xué)教育界對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的高度重視。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。社會(huì)的深入發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，因此，醫(yī)生掌握與患者及家屬等進(jìn)行溝通和交流的技能，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的迫切需要。

3.2 防范醫(yī)療糾紛的需要

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)患關(guān)系大大不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)環(huán)境那樣單純。經(jīng)營、價(jià)格、服務(wù)、權(quán)益、效益、誠信、聲譽(yù)、法規(guī)、證據(jù)、管理、新技術(shù)、新藥物、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)鬧等等，都是以前醫(yī)療過程中所少有的復(fù)雜要素，平衡好這些隨時(shí)都會(huì)發(fā)生糾紛的因素，需要較強(qiáng)的醫(yī)患溝通觀念和能力，特別是醫(yī)院的管理人員需要建立較科學(xué)完善的醫(yī)患溝通制度和規(guī)范，通過醫(yī)患溝通讓醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛，妥善解決糾紛，避免矛盾激化。

3.3 提高醫(yī)療質(zhì)量的需要

一是醫(yī)生與患者主動(dòng)溝通，首先是為了收集患者盡可能多的與疾病相關(guān)的信息，并進(jìn)行分析、研究，最后才能做出診斷報(bào)告，溝通越多，獲得的信息就越全面，診斷的正確率就越高。二是在治療過程中，患者的病情是變化的，因此診斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，才能確保治療是正確和及時(shí)的，這就需要醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與患者及家屬溝通，掌握準(zhǔn)確的病情信息，不斷精確修正診斷并調(diào)整治療方案，以獲得優(yōu)良的療效。三是告知患者及家屬真實(shí)病情，維護(hù)患者的知情權(quán)，同時(shí)征求患者及家屬對(duì)治療方案和費(fèi)用的選擇意見，增強(qiáng)醫(yī)患合作性與患者的依從性。四是對(duì)患者及家屬施以不斷的積極影響和優(yōu)良服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，增強(qiáng)患者信心與抗病能力，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)療效。

3.4 醫(yī)患互惠雙贏的需要

從醫(yī)患溝通的結(jié)果來判斷它的目的，是從另一個(gè)側(cè)面來解讀醫(yī)患溝通。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，利益是重要的天平法碼。醫(yī)患互惠雙贏是醫(yī)患溝通的目的，符合醫(yī)學(xué)的真諦。醫(yī)患溝通遵循雙贏的思維和原則，維護(hù)的是符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則的醫(yī)患雙方的根本利益。它發(fā)展了新的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則:既要維護(hù)醫(yī)學(xué)的神圣使命，有要保障從醫(yī)者的切身利益，使醫(yī)患雙方在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中和諧共處。

3.5 醫(yī)務(wù)人員自身發(fā)展的需要

一名成功的醫(yī)務(wù)人員，除具備淵博的知識(shí)、精湛的醫(yī)術(shù)外，還必須具有良好的醫(yī)患溝通能力等方面的綜合素質(zhì)。具備良好的醫(yī)患溝通能力，是尋求自身發(fā)展必備的，也是以后面對(duì)復(fù)雜的人際關(guān)系，更好的與同事、患者溝通，適應(yīng)工作環(huán)境、工作崗位的需要。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通的措施與對(duì)策

4.1 實(shí)行醫(yī)院全員溝通制度

醫(yī)院制定實(shí)行醫(yī)患溝通制度。醫(yī)院職工在為患者提供的各種服務(wù)過程中都應(yīng)當(dāng)樹立醫(yī)患溝通的意識(shí)，不失時(shí)機(jī)、主動(dòng)、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題，并按制度要求，根據(jù)不同崗位的溝通需求與患者及親屬進(jìn)行滿意有效的溝通。

4.2 謹(jǐn)記溝通注意事項(xiàng)

①溝通應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通俗語言，注意既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。

②溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。

③對(duì)帶有共性的多發(fā)病、常見病、季節(jié)性疾病可以進(jìn)行集體溝通。

④對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對(duì)于治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會(huì)診討論后由科主任為主集體與患者溝通。

⑤對(duì)于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)立即將其做為重點(diǎn)對(duì)象有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄，必要時(shí)由患方簽字。

⑥經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員 (盡可能由上級(jí)醫(yī)師)溝通。

⑦診斷不明或病情惡化時(shí)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，再行溝通，避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。

⑧溝通時(shí)可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對(duì)照講解，增加患方感性認(rèn)識(shí)，便于患方對(duì)診療過程的理解和支持。

4.3 適時(shí)應(yīng)用溝通技巧

與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧:

①一個(gè)技巧:多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。

②兩個(gè)掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握醫(yī)療費(fèi)用給患方造成的心理壓力。

③三個(gè)留意:留意溝通對(duì)象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受;留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值;留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

④四個(gè)避免:避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句;避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方觀點(diǎn);避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

4.4 隨時(shí)做好溝通記錄

醫(yī)護(hù)人員的每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄或護(hù)理記錄中有詳細(xì)記載。記錄的內(nèi)容有:時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員以及患者、親屬姓名、實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。

4.5 做好溝通評(píng)價(jià)

①、醫(yī)患溝通做為病歷記錄的常規(guī)內(nèi)容，納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系并獨(dú)立做為質(zhì)控點(diǎn)。

②因沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)引發(fā)投訴或糾紛者，承擔(dān)全部損失。

［1］匡洪宇，鄒偉．加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(2):154－176．

［2］楊同衛(wèi)，路文濤．國內(nèi)外醫(yī)患沖突研究綜述［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006(1):46－48．

［3］孔憲炳．外科實(shí)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(8)767－768．

［4］《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會(huì)．中國衛(wèi)生年鑒2004［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．

［5］國務(wù)院婦女兒童工作委員會(huì)．中國婦女事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2001﹏2010年 ［EB/OL］．(2003－11－06)［2006－10－09］．

［6］李國建．關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，5(8):8－9．