經(jīng)尿道氣化電切術(shù)治療膀胱腫瘤的臨床探討

韓紅舉

（河南鄢陵縣中心醫(yī)院泌尿外科，河南 鄢陵 461200）

經(jīng)尿道氣化電切術(shù)是治療良性前列腺增生的“金標準”，自1997年7月至2010年12月，鄢陵縣中心醫(yī)院采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)（TUVBT）治療淺表性膀胱癌患者38例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，男36例，女2例，年齡40～83歲，平均61歲。其中初發(fā)35例，復發(fā)3例，以血尿為首發(fā)癥狀者30例因體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤者2例，腫瘤單發(fā)9例，多發(fā)29例，腫瘤直徑0.3～4.0cm，以兩側(cè)壁多見。所有病例術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢和癥理活檢證實，為移行細胞乳頭狀癌，其中61%的患者有伴發(fā)高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病貧血，前列腺增生等疾病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前控制伴發(fā)病，使其改善穩(wěn)定后再行手術(shù)。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入氣化電切鏡觀察膀胱腫瘤數(shù)目、大小、位置與輸尿管開口的關(guān)系，氣化切割功率200～260W，電凝功率60W，灌洗液為5%葡萄注射液，進行低壓沖洗，切除肉眼所見全部腫瘤組織，切除深度至膀胱壁肌層，范圍超過腫瘤基底2cm，對較大腫瘤，用鏟狀電極切除，輸尿管開口處腫瘤應用電切環(huán)切除，徹底止血后，沖洗器沖出組織送病檢，合并有前列腺增生者同期行經(jīng)尿道氣化電切術(shù)（TUVP）。術(shù)后置三腔尿管，常規(guī)膀胱間斷或持續(xù)沖洗，定期膀胱灌注絲裂霉素、卡介苗，定期復查。

2 結(jié) 果

本組38例患者手術(shù)均一次性切除。手術(shù)時間視腫瘤數(shù)量、大小而異，一般單發(fā)腫瘤5～40min，多發(fā)腫瘤10～110min，平均29min，合并前列腺氣化電切手術(shù)時間45～70min，術(shù)中出血少，視野清晰，未發(fā)生大出血及膀胱穿孔，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗24～72h后改間斷沖洗，導尿管留置3～7天。術(shù)后以絲裂霉素、卡介苗或吡柔比星等作膀胱內(nèi)化療。病理檢查結(jié)果：移行細胞癌38例，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例，術(shù)后隨訪6～36個月，共復發(fā)3例，術(shù)后至復發(fā)時間3～18個月，3例均為原位復發(fā)，再次復發(fā)均再行TUVBT。

3 討 論

膀胱腫瘤主要為移行細胞癌，是泌尿外科的常見病，主要臨床表現(xiàn)為“間歇性無痛性肉眼全程血尿，近85%的患者有此癥狀。膀胱癌約75%以上是表淺性癌，膀胱癌發(fā)病率隨年齡增長而增加[1]。其主要治療方法為手術(shù)切除。開放手術(shù)的缺點為創(chuàng)傷大，恢復慢，可重復性差等。經(jīng)尿道氣化電切術(shù)是最早由美國報道的治療前列腺增生的新方法，高頻電流通過特殊的氣化電報作用于組織的表面，產(chǎn)生高密度電流區(qū)，使組織被迅速加熱，產(chǎn)生氣化效應，采用的鏟狀申報具有切割和氣化雙重效應，既能較快切割氣化組織，又具有顯著的止血作用，視野清晰，不易發(fā)生膀胱穿孔。

膀胱淺表性腫瘤，病理分級多為移行細胞乳頭癌Ⅰ～Ⅲ級，血管豐富，組織含水量高，膀胱黏膜及肌層的阻抗較低，因此應用TUVBT時宜使用較TUVP小的功率。TUVBT應掌握灌注液的沖洗量，注入量較少時，膀胱不充盈，無法仔細觀察和切除腫瘤，過多時，膀胱會過度膨脹膀胱壁變薄，手術(shù)時易穿孔。我們體會沖洗量為250mL左右為宜。穿孔是經(jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，可因手術(shù)時電極接觸壓力過大。同時氣化功率過大造成氣化過深，最常見的原因是由于閉孔神經(jīng)反射而引起，故在行TUVBT時對于膀胱側(cè)壁的腫瘤常規(guī)行患側(cè)閉孔方神經(jīng)阻滯[2]。能有效減輕閉孔神經(jīng)反射的程度。我們體會是運用環(huán)狀氣化電極對于會引起閉孔神經(jīng)反射的腫瘤應用短距離快速拉動電極點狀氣化，再由助手按壓同側(cè)大腿，使膀胱壁穿孔的機會大大降低，提高手術(shù)安全性，無1例膀胱穿孔發(fā)生。

對于多發(fā)腫瘤，應先氣化較小的腫瘤，后切割氣化較大腫瘤，先手術(shù)容易操作的部位，再氣化電切頸部頂部等難以操作的部位，切除范圍以切緣超過腫瘤基底部1～2cm為宜，對位于輸尿管開口附近的腫瘤要小心。如果距離開口過近，避免使用較大功率，過度電灼，以免術(shù)后輸尿管口瘢痕形成。應使用電切環(huán)盡量少用或不用電凝。

隨著人平均壽命的延長，膀胱癌和BPH在人群發(fā)生概率均增大?，F(xiàn)在的觀點認為在處理膀胱癌合并BPH患者中除切除膀胱癌外，應同期或者二期手術(shù)解除BPH引發(fā)的下尿路梗阻[3,4]。對合并前列腺增生者，應同時切除增生的前列腺組織。膀胱癌合并BPH是否可同期經(jīng)尿道切除是有爭議的[5]?？琢嫉戎鲝埾惹谐[瘤，待沖洗干凈后，再切除前列腺，以免發(fā)生前列腺創(chuàng)面種植，前列腺組織為腺上皮，而膀胱腫瘤為移行上皮，前列腺電切術(shù)后，表面有一層焦痂及2～3mm厚無血液供應，腫瘤組織不易粘附種植。但國內(nèi)外關(guān)于同期行TUVBT和TURP均為小樣本的臨床經(jīng)驗報告，無大樣本的對照研究。

綜上所述，TUVBT手術(shù)時間故短，操作時出血少，視野好，恢復快，可反復進行，臨床可操作性強，安全性提高，是淺表性乳突狀腫瘤較好的手術(shù)方式。

[1]那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:17.

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[3]蒲小勇,王行環(huán),王懷鵬,等.臨床評估同時切除前列腺和膀胱腫瘤對膀胱腫瘤復發(fā)的影響47例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):350-352.

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