老年急性膽囊炎治療體會

李昌任

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院，吉林 大安 131302）

隨著人們生活水平的日益提高及人口進入老齡化，老年人急性膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率也呈上升趨勢。因為老年人急性膽囊炎發(fā)作后病情進展快、多較重，合并癥多，所以必須及時治療，才能取得最好的治療效果。因此深入探討其治療仍十分重要。大安市第二人民醫(yī)院于2005年9月至2009年12月共收治并手術(shù)治療的60歲以上老年急性膽囊炎89例，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本組患者89例，男32例，女57例，男∶女=1∶1.8，年齡80～89歲3例，70～79歲29例，60～69歲57例。右上腹痛83例，伴嘔吐者17例。發(fā)病到入院時間＞72h 21例，48～72h 23例，＜24h 45例，患者合并有黃疸者35例，手術(shù)前腹部彩超提示膽囊有結(jié)石80例（90%），非結(jié)石膽囊炎9例，彌漫性腹膜炎3例，呈局限性腹膜炎者86例；冠心病41例，中毒性休克者2例。慢性支氣管炎肺氣腫（COPD）37例，糖尿病34例，竇性心動過緩7例，并存高血壓78例，。WBC＜10×109/L 19例（21%），WBC＞20×109/L 43例（48%）。體溫＞38℃ 51例。腹部彩超顯示大部分有膽囊體積增大，壁厚＞0.5cm并呈雙邊影，小部分膽囊縮小，膽汁濃縮征象，86%患者伴膽囊周圍積液。

1.2 手術(shù)方法

89例均在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍積液76例，膽囊穿孔3例，合并有膽總管結(jié)石6例，膽囊壞疽21例。急診行膽囊造瘺7例（3個月后相繼拔管擇期切除病變膽囊），膽囊切除68例（其中6例加用膽總管T管引流術(shù)），術(shù)中膽總管損傷1例，當即修補，徹底沖洗。部分切除加取石術(shù)14例。網(wǎng)膜孔附近安放引流3～5d，24h引流量＜15mL拔管。

2 結(jié) 果

本組88例均痊愈出院，住院時間9～28d，平均13d。僅1例治療過程中因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。手術(shù)后并發(fā)心功能不全1例，經(jīng)積極對癥治療后治愈。上呼吸道感染5例，切口感染2例，裂開1例，經(jīng)換藥后愈合。肺炎3例。

3 討 論

3.1 本組中21例發(fā)生膽囊壞疽，1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡，3例發(fā)生膽囊穿孔。老年人急性膽囊炎的臨床特點：老年人機體弱、腹肌萎縮，腹部外科體征不典型；其臨床表現(xiàn)與病理變化的嚴重程度不相吻合，這就增加了病情的復雜性，使診斷治療更加困難，增加了急診手術(shù)風險和病死率；另外老年人機體反應能力差，對痛覺反應遲鈍，腹痛、發(fā)熱和白細胞計數(shù)增高不明顯。一般發(fā)病急、進展快，一旦發(fā)作，炎癥易擴散，形成腹膜炎，進而發(fā)展為中毒性休克，病情迅速惡化，難以控制，膽囊壞疽、穿孔率較高[1]。

3.2 選擇手術(shù)時機

急性膽囊炎應以手術(shù)治療為主，選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機對患者的預后是最關(guān)鍵的。急性膽囊炎發(fā)作72h內(nèi)，膽囊與周圍組織因炎性細胞及纖維漿液滲出少而粘連較為疏松，易分離，分離時創(chuàng)面滲血相對少，手術(shù)相對安全；急性膽囊炎發(fā)作72h以后，膽囊與周圍組織隨著纖維素滲出的增多，纖維素粘連加重，造成膽囊三角瘢痕粘連失去正常的解剖關(guān)系，增加了手術(shù)困難及風險。筆者認為老年急性膽囊炎應及早明確診斷，早期手術(shù)治療，爭取72h完成手術(shù)。即使發(fā)病已超過72h，為了防止中毒性休克的發(fā)生，也應該果斷采取手術(shù)治療。不應過分強調(diào)圍手術(shù)期準備，準備時間過長會使病情不斷惡化，從而失去最佳手術(shù)時機。為了安全，手術(shù)均應在全麻下進行。術(shù)前全面評估患者對手術(shù)的耐受力，積極處理合并癥，使手術(shù)風險病死率降至最低。有文獻報道病死率1.03%（4/389）[2]，本組病死率為1.1%。

3.3 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式應根據(jù)患者的全身狀況和局部情況而定，本著以挽救生命為目的，力求安全、簡單、快捷有效。盲目探查和復雜手術(shù)會使老年人術(shù)中應激增加，出現(xiàn)不可預知的病情變化，手術(shù)風險進一步加大。大多數(shù)老年急性膽囊炎患者都能承受膽囊切除術(shù)，所以膽囊切除術(shù)作為首選術(shù)式是急性膽囊炎最好的治療方法。正常情況下，患者一般情況較好，合并癥較輕，能耐手術(shù)者，多行膽囊切除術(shù)[3]。本組膽囊切除術(shù)68例（76%），膽囊造瘺術(shù)7例（8%）。當患者病情危重，全身情況差，估計不能耐受麻醉與膽囊切除術(shù)，給予膽囊造瘺術(shù)。對膽囊周圍炎癥粘連重，解剖層次分辨不清而又無把握切除膽囊時，手術(shù)吸盡膽囊內(nèi)容物，清楚結(jié)石，膽囊內(nèi)放置蕈狀引流管[4]。3個月后拔管擇期切除病變膽囊。因有文獻報道老年急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和病死率均高于擇期手術(shù)者，所以膽囊造瘺術(shù)、創(chuàng)傷小、術(shù)式操作簡便，引流充分，減少了術(shù)后并發(fā)癥，為二次手術(shù)創(chuàng)造了條件。膽囊部分切除術(shù)14例（16%）。膽囊部分切除術(shù)適用于膽囊病變重而切除有困難者，肝床部分膽囊壁可不必勉強切除，刮除或電灼破壞粘膜即可。因有文獻報道老年急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和病死率均高于擇期手術(shù)者。

3.4 圍手術(shù)期處理

為了便于及時觀察重要生命體征的變化，術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護可避免其可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后應注意水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。如果老年患者合并高血壓、糖尿病，圍手術(shù)期應給予降血壓，使血壓穩(wěn)定在正常水平，避免血壓驟升驟降；盡量控制血糖水平，使之接近正常。這可相對減少心腦血管意外的發(fā)生[5]。術(shù)后鼓勵患者早期離床活動，可預防下肢深靜脈血栓形成；加強術(shù)后肺部護理，正確指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，這可使術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著降低；對合并慢支、肺氣腫者術(shù)后早期可以考慮面罩吸氧，同時配合霧化吸入、使用化痰劑協(xié)助排痰。腹部加用腹帶保護切口，預防切口因腹壓增加致切口裂開，特別要加強抗感染對癥治療[6]；圍手術(shù)期應用保護心肺腎等重要臟器功能，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。適當應用少量激素有利于患者病情的恢復，可以使術(shù)后心率減慢，增強了患者應激能力，并調(diào)節(jié)心肺功能，使患者疲乏、食欲不振、倦怠及發(fā)熱等全身炎癥反應得以改善[7]，減少術(shù)后心、肺、腎等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率。因此加強圍手術(shù)期的處理是降低術(shù)后病死率關(guān)鍵因素之一。

總之，老年急性膽囊炎應積極進行手術(shù)治療，一般情況差、并存疾病多是造成老年人手術(shù)的危險或?qū)е滤劳龅闹饕?。因此術(shù)前準備充分，及時選擇手術(shù)時機，恰當選擇手術(shù)方式，同時加強圍手術(shù)期的處理，是老年急性膽囊炎手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。面對老年急性膽囊炎治療，不因過分拘泥于先保守治療而后轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。

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