閉合性腹部損傷的手術(shù)治療臨床體會(huì)

張劍平 陳凱明

(1.廣東高州市南塘衛(wèi)生院; 2.廣東省高州市人民醫(yī)院 廣東高州 525200)

臨床上閉合性腹部損傷大多數(shù)由鈍性暴力引起,病因常見(jiàn)的有從高處跌下、暴力碰撞、重力擠壓、舉打腳踢等,部分病人可因下部受打擊而導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟受損傷。閉合性腹部損傷的發(fā)生率逐年上升,其患者病情變化快,部分患者癥狀不典型,臨床表現(xiàn)較輕、體征不明顯,不能及時(shí)明確診斷而造成嚴(yán)重后果?，F(xiàn)回顧分析我院2008年1月至2010年5月收治閉合性腹部損傷患者63例的臨床資料,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年5月收治閉合性腹部損傷患者63例。年齡16～69歲,平均42.8歲。其中男46例,女17例。受傷原因:車禍31例,毆斗踢打19例,重物撞擊8例,墜落傷5例。受傷部位:肝破裂25例,脾破裂31例,腸損傷15例,腸系膜損傷3例,腎損傷4例,2種器官損傷4例,3種器官損傷1例,5種器官損傷1例。受傷到入院時(shí)間30min～1周。

1.2 臨床表現(xiàn)

精神差、面色蒼白、口唇發(fā)紺、腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛及反跳痛等,出現(xiàn)休克36例,行診斷性腹腔穿刺63例均為陽(yáng)性,B超檢查明確診斷58例。

1.3 治療方法

63例患者均行手術(shù)治療。(1)脾破裂修補(bǔ)術(shù)12例,部分脾切除術(shù)9例,全脾切除+脾片移殖術(shù)10例;(2)肝破裂修補(bǔ)術(shù)13例,肝部分切除12例;(3)小腸部分切除術(shù)4例;(4)腎修補(bǔ)術(shù)3例。

2 結(jié)果

63例患者均接受手術(shù)治療,痊愈61例,死亡2例,死亡率3.2%。2例患者死亡的原因是失血性休克繼發(fā)多器官功能衰竭。

3 討論

近年來(lái),交通事故及高空作業(yè)墜落事故等日益增多,出現(xiàn)閉合性腹部損傷呈上升趨勢(shì),臨床診療手段也顯得日益重要。閉合性腹部損傷是直接或間接暴力引起,因作用部位、力度及持續(xù)時(shí)間等不同,臨床出現(xiàn)損傷的情況不同,有時(shí)出現(xiàn)臟器損傷而臨床表現(xiàn)不明顯,必須連續(xù)密切觀察傷情變化,重復(fù)使用各種檢查手段,才能減少誤診和漏診[1]。當(dāng)發(fā)生腹外部位嚴(yán)重?fù)p傷,如胸部外傷、顱腦外傷等,引起心源性休克、血?dú)庑丶帮B腦損傷,容易忽略腹部的癥狀和體征,可能會(huì)出現(xiàn)漏診,在合并腹部臟器重度損傷等并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。因此,醫(yī)護(hù)人員的主觀因素致不能細(xì)心詳盡收集資料、嚴(yán)密觀察傷情、過(guò)分依賴個(gè)別或特殊檢查結(jié)果和存在盲目樂(lè)觀的僥幸心理等,均可導(dǎo)致延誤診斷喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。

閉合性腹部損傷應(yīng)盡及早明確診斷,這是決定治療成敗的關(guān)鍵。本組63例病患者,及時(shí)腹腔穿刺、B超、腹透、CT等檢查后臨床診斷臟器損傷或明確肝、脾等臟器損傷,為爭(zhēng)取第一時(shí)間手術(shù)治療創(chuàng)造條件。臨床上出現(xiàn)腹部損傷時(shí):(1)明確有無(wú)腹腔臟器損傷；(2)判斷何器官損傷及損傷程度;(3)還要注意有無(wú)其他部位合并傷。腹部臟器損傷后容易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克,特別為實(shí)質(zhì)器官損傷或大血管撕裂。當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹式呼吸減弱或消失,腹膜炎體征出現(xiàn)早,多為空腔臟器穿孔。發(fā)現(xiàn)血尿、無(wú)尿或留置尿管困難時(shí),往往提示泌尿系損傷等。

閉合性腹部損傷出現(xiàn)臟器損傷時(shí),大多需要及早手術(shù)探查避免病情遷延、加重或繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,因而有手術(shù)指征病例果斷手術(shù)探查對(duì)預(yù)后至關(guān)緊要。本組63例病患者及時(shí)手術(shù)治療,61例獲得痊愈,而2例患者因失血過(guò)多,未能及時(shí)止血及糾正休克而繼發(fā)多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致死亡。手術(shù)處理原則是簡(jiǎn)單、迅速、安全,手術(shù)探查要仔細(xì),處理要果斷,引流要徹底。對(duì)實(shí)質(zhì)性器官損傷要徹底清創(chuàng),確切止血,通暢引流,不留死腔。對(duì)空腔臟器損傷要祛除病損、瘀血、滲漏物,修補(bǔ)損傷或切除損傷嚴(yán)重組織器官,恢復(fù)胃腸通暢功能,控制感染等。術(shù)中探查要有步驟地全面進(jìn)行,(1)止血;(2)阻止胃腸內(nèi)容物外溢;(3)系統(tǒng)檢查[3]。因閉合性損傷約1/3以上是多臟器損傷,術(shù)中不能滿足于發(fā)現(xiàn)一個(gè)臟器或一處損傷,應(yīng)全面、認(rèn)真、仔細(xì)地探查。切不可忽視隱匿部位的較小損傷。值得注意的是,由于脾臟具有抗感染、抗癌等免疫功能,尚有儲(chǔ)血、造血、毀血、濾血、調(diào)節(jié)門靜脈壓力、合成凝血因子等多種功能,對(duì)維持人的免疫有重要意義,特別是對(duì)年齡較小的病患者。因此脾外傷在可能的情況下應(yīng)行保脾手術(shù)或脾片移殖術(shù),以保留脾臟功能。但肝損傷嚴(yán)重、修補(bǔ)困難時(shí)主張清創(chuàng)性肝部分切除,即肝破到哪就切到哪,以減少術(shù)后并發(fā)癥,且盡量保留正常的肝組織。

[1]姜洪池,侯利民.腹部術(shù)中臟器損傷的診斷與剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(6):392.

[2]徐健,竇天偉,陳欣,等.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9:51～52.

[3]張陽(yáng),脾外傷促發(fā)脾囊腫的治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,2(12):97～98.