PICC在靜脈化療中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

朱彩虹 王寶霞

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院醫(yī)院腫瘤科 江蘇 響水 224600)

PICC在靜脈化療中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

朱彩虹 王寶霞

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院醫(yī)院腫瘤科 江蘇 響水 224600)

目的為腫瘤化療病人建立良好的靜脈通道,保證藥物準(zhǔn)確輸入,避免化療藥物產(chǎn)生的局部不良反應(yīng)及病人的痛苦。方法對(duì)226例腫瘤化療病人采用PICC置管輸入化療藥物。結(jié)果PICC置管化療全過程順利進(jìn)行,機(jī)械性靜脈炎22例,4例出現(xiàn)局部紅腫,無滲漏性損傷的發(fā)生。結(jié)論給化療特別是時(shí)辰化療病人施行PICC置管,能很好地保護(hù)血管,有效防止化學(xué)性靜脈炎及藥物滲漏的發(fā)生,減少病人痛苦;提高生活質(zhì)量,而正確選擇血管是穿刺成功的關(guān)鍵,嚴(yán)格無菌操作及脈沖式正壓封管是預(yù)防感染和導(dǎo)管阻塞的保證。

PICC 靜脈化療 護(hù)理

靜脈化療是惡性腫瘤病人主要的治療手段之一,由于化療藥物的毒副作用,經(jīng)外周靜脈化療的患者常常承受靜脈炎及藥物外滲漏性軟組織損傷的痛苦,由于血管的破壞,往往明顯影響病人的生活質(zhì)量和下一周期的治療。因此,建立1條良好的靜脈通道極為重要。我科于2007年至今,對(duì)226例腫瘤化療患者,行經(jīng)外周置入中心靜脈輸液導(dǎo)管(PICC),獲得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

226例需化療的癌癥患者,其中男148例,女78例,年齡25～85歲,平均57.48歲。其中乳腺癌73例,肺癌51例,消化道腫瘤82例,其他癌20例。所用化療藥物主要為:5-FU、奧沙利鉑、長春瑞賓、紫杉醇、多西他賽、順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺等,每次以2～3種藥物聯(lián)合化療。

1.2 操作方法

材料選用美國BARD公司生產(chǎn)的PICC單腔導(dǎo)管穿刺包,深靜脈穿刺包1個(gè),無菌手套2副及生理鹽水250mL+肝素12500uL支。具體操作:本組選擇貴要靜脈右側(cè)87例,左側(cè)70例;正中靜脈右側(cè)24例,左側(cè)25例;頭靜脈右側(cè)12例,左側(cè)8例。體位:平臥位,穿刺側(cè)上臂與身體呈90°角。測(cè)量長度:測(cè)量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋間的長度,所得長度為PICC管導(dǎo)入血管的長度。然后先用75%酒精消毒3遍,再用0.5%碘伏消毒3遍,范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm,兩側(cè)至臂緣,常規(guī)鋪無菌洞巾。術(shù)者洗手、戴帽子及口罩,穿手術(shù)衣,戴無菌手套,打開深靜脈穿刺包及PICC管包裝,用肝素生理鹽水10mL預(yù)沖導(dǎo)管。扎壓脈帶,囑患者握拳,靜脈穿刺見到回血后再平行進(jìn)針少許,確保鞘管前端完全進(jìn)入血管,保持針的位置,向前再推進(jìn)鞘管,保持插管鞘的位置,松壓脈帶、松拳,輕壓穿刺點(diǎn)上方止血,從鞘管內(nèi)撤出穿刺針。將導(dǎo)管推入鞘管,為防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,進(jìn)管15～20cm時(shí)指導(dǎo)患者頭部偏向同側(cè)貼近肩部,并緩慢推進(jìn)至所量長度,從靜脈內(nèi)撤出鞘管,再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出,將機(jī)翼狀卡子卡在距PICC穿刺點(diǎn)1cm處,用貼膜及膠布固定導(dǎo)管。最后經(jīng)X線攝片確定導(dǎo)管達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)定位置,并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整［1］。

2 結(jié)果

本組226例均穿刺成功,留置時(shí)間30～360d,平均86.5d。經(jīng)右側(cè)靜脈置管122例,左側(cè)靜脈置管104例。其中導(dǎo)管異位20例,頸內(nèi)靜脈異位16例,肋間靜脈1例,鎖骨下靜脈打彎回折1例,經(jīng)X線下調(diào)管均達(dá)上腔靜脈;鎖骨下靜脈變異扭曲導(dǎo)管無法通過至上腔靜脈2例,最終導(dǎo)管留置在鎖骨下靜脈內(nèi);堵管3例,經(jīng)尿激酶溶栓全部再通;穿刺部位感染4例,經(jīng)換藥及局部涂抹抗生素藥膏而痊愈;機(jī)械性靜脈炎22例,經(jīng)護(hù)理好轉(zhuǎn);深靜脈血栓形成2例而拔管;局部3M敷貼過敏3例,更換安舒妥抗過敏敷貼(英國施樂輝有限公司,規(guī)格4008)及抗過敏藥物應(yīng)用后痊愈。

3 討論

保護(hù)靜脈血管是腫瘤化療非常重要的護(hù)理措施之一。普通留置針因位置表淺,易受病人肢體活動(dòng)影響,加上化療藥物對(duì)患者血管刺激非常大,易導(dǎo)致血管發(fā)生靜脈炎及滲漏性損傷,給患者帶來肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失,臨床出現(xiàn)血管損傷及疼痛也較常見［2］。中心靜脈置管導(dǎo)管遠(yuǎn)端達(dá)上腔靜脈,血管較粗,血流充分,化療藥物通過管導(dǎo)注入血管后迅速被稀釋,從而解除了藥物對(duì)血管壁的刺激,避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及滲漏性損傷,鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管雖一定程度減少了靜脈炎及藥物外滲漏性軟組織損傷,但導(dǎo)管維護(hù)頻繁,易堵管和滑管,不宜長期保留帶管回家,反復(fù)穿刺增加了氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及患者的痛苦。PICC(即經(jīng)從外周靜脈置入中心靜脈輸液導(dǎo)管)不僅可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激,且1次置管可保留1年[3],風(fēng)險(xiǎn)小,安全性高,操作簡單,不影響患者化療期間的一切日常生活,大大減少病人重復(fù)靜脈穿刺的痛苦,患者可在無任何痛苦的情況下輕松順利完成整個(gè)化療療程,極為有效地保護(hù)了患者的外周血管及組織。

3.1 靜脈選擇

選擇肘部靜脈顯示較好的患者,且首選貴要靜脈［4］,次選肘正中靜脈,第三選擇是頭靜脈,因貴要靜脈管腔粗、直、靜脈瓣較少,當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)為最直。而頭靜脈前粗后細(xì),且高低起伏,在進(jìn)入腋靜脈處有較大角度,進(jìn)管難度大,易造成導(dǎo)管扭曲變形而誤入肋間等分支靜脈。文獻(xiàn)要求首選右側(cè)貴要靜脈為穿刺血管,與該血管靜脈瓣少,走行較直路徑較短有關(guān)。但我們?cè)趯?shí)際操作過程中,發(fā)現(xiàn)選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率較高,需反復(fù)調(diào)管,增加手術(shù)者及患者的X射線暴露,并增加機(jī)械性靜脈炎及穿刺部位感染發(fā)生率,降低病員滿意度。而選擇左側(cè)貴要靜脈穿刺時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率較右側(cè)明顯降低,可能與左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角呈銳角,而右側(cè)呈鈍角有關(guān)。穿刺點(diǎn)以肘窩區(qū)肘下不＜1cm(兩橫指)的靜脈暴露良好處為宜[5],過低時(shí)血管相對(duì)較細(xì),易引起血液回流受阻;過高則易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。穿刺前了解靜脈走向及靜脈情況,避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。

3.2 常見并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)

(1)導(dǎo)管異位和脫出:置管后最常見的異位是導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。本組有16例出現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈,經(jīng)X線指導(dǎo)下將導(dǎo)管撤出至鎖骨下靜脈再重新置入上腔靜脈,選擇從左肘部穿刺進(jìn)針可明顯降低頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率。2例導(dǎo)管末端進(jìn)入肋間小靜脈,在X線下將導(dǎo)管緩慢回撤至折彎消失,用10mL注射器抽10mL生理鹽水一邊脈沖式推注保持導(dǎo)管平直,一邊旋轉(zhuǎn)重新將導(dǎo)管沿鎖骨下靜脈置入上腔靜脈。另有2例因血管變異扭曲,X線監(jiān)視下導(dǎo)管亦無法通過鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈,留置于鎖骨下靜脈。胸腔內(nèi)壓力改變、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度、導(dǎo)管固定不當(dāng)?shù)染芍聦?dǎo)管脫出。因此,囑病人避免劇烈活動(dòng)和穿刺側(cè)肢體負(fù)重,每次換藥后妥善固定導(dǎo)管。本組1例導(dǎo)管脫出10cm而留置于鎖骨下靜脈。

(2)機(jī)械性靜脈炎:多與穿刺動(dòng)作粗暴、反復(fù)調(diào)管、靜脈較細(xì)、走行彎曲致導(dǎo)管損傷靜脈壁有關(guān)。護(hù)理措施:肢體抬高制動(dòng),局部硫酸鎂濕熱敷并涂抹含激素的喜療妥軟膏,夏季可用75%酒精濕敷效果較好,抗生素應(yīng)用,抗凝治療預(yù)防血栓形成。

(3)穿刺失敗:慎重選擇血管,血管條件不好者可用備用針先穿刺成功后再拆開導(dǎo)管包,如此可減少患者經(jīng)濟(jì)損失和減輕穿刺者的心理壓力。

(4)敷料過敏:表現(xiàn)為敷貼下皮膚有皮疹、水泡、紅腫、瘙癢感,增加局部感染發(fā)生率。處理方法:選用英國施樂輝4008抗過敏敷料,局部外用地塞米松軟膏或水劑,口服抗過敏藥物。

本組病例PICC置管成功率高,留置時(shí)間長,未出現(xiàn)1例體內(nèi)導(dǎo)管斷裂及滲漏損傷,未發(fā)生嚴(yán)重機(jī)械性靜脈炎,化療過程順利。我們總結(jié)成功的關(guān)鍵在于:正確地選擇血管,盡量選擇首次化療且依從性好的病人;嚴(yán)格的無菌操作;正壓封管;加強(qiáng)健康宣教;患者的配合很重要。PICC置管方法簡單、安全、有效的優(yōu)勢(shì),減輕了病人的痛苦,解除了病人的后顧之憂,并且大大減少了并發(fā)癥,提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量,也使病人的整體治療費(fèi)用下降,節(jié)約了成本。非常值得在腫瘤化療病人中推廣應(yīng)用。

[1]于健春,王秀榮.X線輔助外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對(duì)比研究［J］.中華放射學(xué)雜志,1999,33(6):378～380.

[2]張惠蘭.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:495

[3]閆慶霞.中心靜脈穿刺置管在化療中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2005,7(116):29～30.

[4]魏娟,曹亞紅,陳秀敏,等.外周靜脈穿刺植中入心靜脈導(dǎo)管在腫瘤化療中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(8):471～472.

[5]王秀華,王麗娟.三向瓣膜式外周靜脈中心導(dǎo)管的置管及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(3):41.

[6]駱小京,康繼紅.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在NICU中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志,1999,34(4):232～233.

ObjectiveCancer patients undergoing chemotherapy and to establish a good intravenous access,ensuring accurate input of drug to prevent chemotherapy drug adverse reactions and local pain.Methods226 cases of cancer patients undergoing chemotherapy and PICC catheter input by chemotherapy.Results226 patients with cancer, PICC catheter smoothly the whole process of chemotherapy,no leakage of injury complication.ConclusionThe chrono-chemotherapy for patients with chemotherapy, especially the implementation of PICC catheter,can well protect the blood vessels,effectively prevent phlebitis,reduce patient suffering;the correct choice of vessel is the key to successful puncture,strict aseptic technique and pulse Sealing the prevention of infection and catheter obstruction guarantee.

PICC;Venous chemotherapy;Nursing

R473

A

1674-0742(2011)08(c)-0146-02

2011-07-22