大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療

馬 崟

（河南省淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨二科，河南 淮陽(yáng) 466700）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）又稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是小兒骨科常見的先天性畸形之一。對(duì)于3歲以下患兒多采用Pavlik外固定支具、蛙式石膏等保守療法,保守治療效果不佳的患兒可采用手術(shù)治療。但一直以來(lái)，由于髖臼及股骨頭發(fā)育差、軟組織攣縮等問(wèn)題，大齡發(fā)育性髖脫位患兒的手術(shù)治療一直是個(gè)比較棘手的問(wèn)題?；搓?yáng)縣人民醫(yī)院2005年6月至2010年1月采用Pemberton截骨、Chiari截骨聯(lián)合股骨上端短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療大齡患兒26例，效果比較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例28髖中，男10例，女16例，左側(cè)5例，右側(cè)例19例，雙側(cè)2例。年齡區(qū)間4歲至9歲，平均年齡6歲。

1.2 治療方案

所有患兒行骨盆正位X線片檢查，結(jié)合臨床診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。評(píng)價(jià)患髖情況后，所有患兒均行股骨下端骨牽引治療2～3周，部分患兒行股骨下端骨牽引術(shù)同時(shí)行內(nèi)收肌及髂腰肌松解術(shù)。對(duì)于髖臼發(fā)育不好，頭臼不稱，髖臼指數(shù)大于45°者，采用Pemberton截骨術(shù)；對(duì)于股骨頭發(fā)育尚可或半脫位的大齡患兒采用聯(lián)合Chiari截骨術(shù)的治療方案。根據(jù)需要采用或不采用患側(cè)股骨上端旋轉(zhuǎn)、短縮截骨。

1.3 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，需行股骨短縮截骨者取股外側(cè)縱行切口，根據(jù)股骨頸前傾角度數(shù)，行股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，據(jù)股骨頭復(fù)位至真臼內(nèi)雙下肢等長(zhǎng)的原則決定短縮截除股骨的2～3cm，鋼板螺釘內(nèi)固定。采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)，自髂骨翼兩側(cè)切開骨膜并推開，切斷縫匠肌起點(diǎn)、股直肌內(nèi)外側(cè)頭止點(diǎn)，并向遠(yuǎn)端游離，保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)，充分游離關(guān)節(jié)囊周圍粘連組織，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，切除肥厚的圓韌帶、橫韌帶，清除關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪組織，試行復(fù)位髖關(guān)節(jié)，若肥厚的盂唇影響復(fù)位則視情況切除部分盂唇。按照預(yù)定方案行Pemberton或Chiari截骨。骨片不足時(shí)自同側(cè)髂骨翼截取骨片補(bǔ)足。嘗試復(fù)位，至關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)裁剪多余關(guān)節(jié)囊，切口內(nèi)留置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后雙下肢外展30°、內(nèi)旋10°“人”字石膏固定雙髖6周。雙髖脫位分期手術(shù)。拆除石膏后開始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

隨訪6個(gè)月～3年，未見感染、股骨頭壞死，再脫位等病例。術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬1例，通過(guò)術(shù)后功能康復(fù)治療后有所改觀。根據(jù)周永德等[1]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15髖、良9髖、中3髖、差1髖，總優(yōu)良率為86%。其中，Pemberton截骨組優(yōu)9髖、良4髖、中1髖、差0髖，優(yōu)良率為93%；Chiari截骨組優(yōu)6髖、良5髖、中2髖、差1髖，優(yōu)良率為79%。

3 討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式較多?？偟膩?lái)說(shuō)，治療原則在于盡可能使髖關(guān)節(jié)中心性復(fù)位，及達(dá)到所謂“頭臼同心”，同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系，加強(qiáng)髖臼對(duì)股骨頭包容，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減少并發(fā)癥。根據(jù)病情的差異[2]，主要有保守及手術(shù)兩個(gè)大的治療方向。針對(duì)需要手術(shù)治療患兒，目前臨床使用較多的手術(shù)方式主要有Salter截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)及Chiari截骨術(shù)。Salter骨盆截骨術(shù)要求恥骨聯(lián)合存在可轉(zhuǎn)空間。采用該術(shù)式的患兒一般年齡相對(duì)較小，當(dāng)然年齡不是絕對(duì)禁忌。該術(shù)式適用于髖臼指數(shù)在45°以下、股骨頭大小與髖臼基本匹配的患兒，嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)未中心性復(fù)位是該術(shù)式的禁忌證[3]。選用Pemberton截骨術(shù)的大齡患兒，一般要求髖臼指數(shù)未超過(guò)45°，對(duì)于手法或手術(shù)復(fù)位后經(jīng)一段時(shí)間觀察，髖臼仍發(fā)育不佳或未發(fā)育，股骨頭仍處于半脫位或全脫位狀態(tài)者本手術(shù)仍然適用。Chiari截骨術(shù)是一種關(guān)節(jié)囊性關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)囊位于新形成的髖臼頂和股骨頭之間，能使股骨頭內(nèi)移，增加臀肌的杠桿力距，減少關(guān)節(jié)壓力，可以改善髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系。該術(shù)式主要適用于頭大臼小，頭臼極度不對(duì)稱的病例。對(duì)于頭臼匹配的病例，Salter及Pemberton骨盆截骨是合適的選擇。大齡患兒多就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，有時(shí)候單用某一種術(shù)式很難獲得滿意的效果，所以近些年也有學(xué)者建議[4]采用聯(lián)合的手術(shù)方式 ，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

大齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)后并發(fā)癥較多，但主要還是集中在術(shù)后股骨頭壞死、術(shù)后再脫位以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能欠佳三方面。一方面對(duì)于不同的患者要合理的選用個(gè)體化的術(shù)式；另一方面，由于大齡患兒患側(cè)臀部肌肉肌力比正常兒童要低，術(shù)前牽引及關(guān)節(jié)復(fù)位后肌纖維的初長(zhǎng)發(fā)生改變，使肌力進(jìn)一步下降，對(duì)患肢功能及步態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此術(shù)后在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的，積極的功能鍛煉顯得尤為重要。本組病例中有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，后來(lái)配合積極的功能康復(fù)訓(xùn)練，情況得到一定改善。有學(xué)者指出，縮短固定時(shí)間和以及配合皮牽引情況下的早期功能鍛煉能夠降低出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的概率[5]。

總之，對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的治療應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。對(duì)于大齡患兒，也應(yīng)該針對(duì)不同的病情靈活的選擇合理的治療方案。合理的手術(shù)干預(yù)并配合積極的，有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者痛苦，提高大齡發(fā)育性髖脫位的治愈率并有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1]周永德,吉士俊.先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明[J].中華骨科雜志,1994,1(5):55-56.

[2]劉志松,祁振良,李俊龍,等.Salter截骨術(shù)與股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨治療發(fā)育性髖脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(7):1832-1834.

[3]許瑞江,李浩宇,陳義藩,等.發(fā)育性髖脫位治療后繼發(fā)股骨頭壞死的治療[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(1):44-45.

[4]胡月光,咼連勝,方勇,等.低位斜形骨盆截骨治療大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用兒科臨床雜志,1992,3(3):201-202.

[5]艾繼超,吳剛強(qiáng),莊金魁,等.改良Pemberton髖臼截骨治療大齡兒童發(fā)育性髖脫位[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,6(2):121-123.