某院心肺復(fù)蘇的急診治療觀察

郭 豪

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院急診科，湖北 天門 431700）

心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是對心跳，呼吸驟?；颊卟捎萌斯し椒ń⒑突謴?fù)循環(huán)，呼吸功能，同時保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)的一系列急救措施[1]。為此國際復(fù)蘇聯(lián)盟和美國心臟病協(xié)會于2000年2月制定了第一個國際心肺復(fù)蘇和急診心血管監(jiān)護(hù)指南，2005年初，重新修訂了該指南[2]，所以CPR是護(hù)理人員配合搶救治療中心必須掌握的技術(shù)之一。天門市第一人民醫(yī)院2008年2月至2011年3月急診科收治的心臟停搏患者75例，成功進(jìn)行了心肺復(fù)蘇術(shù)。在救治中有所心得，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

天門市第一人民醫(yī)院2008年2月至2011年3月急診科收治的心臟停搏患者75例，男性50例，女性25例，年齡（48.4±24.4）歲，其中心肌梗死20例，冠心病15例，病毒性心肌炎16例，心肌病10例，洋地黃藥物中毒5例，車禍5例，電擊傷2例，CO中毒2例。發(fā)生心臟停搏到出院時間為20min～10d，搶救中心心電除顫1～6次。

1.2 治療

1.2.1 心肺復(fù)蘇

患者平臥，判斷心臟停搏，通暢呼吸道，清理呼吸道分泌物、嘔吐物或其他異物，10s內(nèi)氣管插管，暴露聲帶，插入導(dǎo)管過聲帶時連接呼吸器進(jìn)行人工呼吸，并進(jìn)行胸外心臟按壓100/分，深度為3～4cm，連接心電監(jiān)護(hù)儀和除顫器，給予體外直流電除顫，保持血壓在90～100mmHg/50～70mmHg，建立多條靜脈通道，根據(jù)情況給予血管加壓素、阿托品、利多卡因、胺碘酮等，必要時給予溶栓藥。特殊病患插胃管，保護(hù)胃腸功能。保持呼吸道的暢通和潤化，防止呼吸道堵塞或脫落，根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，吸痰或引流注意無菌操作。

1.2.2 腦復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇的同時進(jìn)行腦復(fù)蘇，背部升高30°，托起下頜，防止舌后墜。在通氣環(huán)境行低溫療法，給予快速甘露醇滴注，另外給予地塞米松和速尿，并維持酸堿平衡，給予納洛酮，醒腦靜等。血壓降低時可用血漿或血漿代用品提高血容積，也可用血管活性藥物多巴胺靜脈滴注。

嚴(yán)密觀察：觀察血壓和心電監(jiān)護(hù)，每10min測定記錄血壓、呼吸、心率、意識、瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、頭反射、眼前庭反射、頸睫反射、咽反射、咳嗽反射等腦干反射、口渴、表情、面色。留置導(dǎo)尿，觀察尿量變化。

2 結(jié) 果

CPR后，75例患者神智清晰，心肺腦復(fù)蘇成功，其中50例患者生活能完全自理。

3 討 論

院外心臟病猝死發(fā)生率為36～128/10萬人，其中86 %患者接受了CPR，復(fù)蘇且神經(jīng)功能恢復(fù)良好的占48%[1,2]。心臟停搏的救治成功率是由多而復(fù)雜的因素影響的。

3.1 選用血管加壓素的原因

業(yè)內(nèi)對CPR時選擇腎上腺素和血管加壓素有爭議[3]，我們認(rèn)為，與腎上腺素比，血管加壓素能更好的增加重要器官的血流灌注，增加腦組織的供氧，改善復(fù)蘇和神經(jīng)功能，還可縮短住院時間。

3.2 抗心律失常藥的選擇

一般選用胺碘酮和利多卡因，有研究證實(shí)[4]，胺碘酮應(yīng)作為抗心律失常的首選藥，但不建議心肌梗死患者使用利多卡因，因利多卡因會在降低室顫，減弱心肌收縮力，增加病死率。

3.3 溶栓的必要性

有文獻(xiàn)報道，約有70%的院外猝死者的死因是急性心肌梗死或大面積肺栓塞[5]，溶栓劑能夠改善心臟停搏時的微循環(huán)灌流，尤其大腦的灌流，提高腦組織對于缺血的耐受。

3.4 低溫處理

低溫療法可改善猝死者的存活出院率和神經(jīng)功能恢復(fù)。體溫每升高1℃，腦代謝率增加8%，CPR后體溫過高會增加大腦耗氧量，每降1℃，腦體積縮小1/3，因此降溫具有重大臨床意義[6]。猝死復(fù)蘇后昏迷患者的體溫控制32～34℃持續(xù)12～24h。持續(xù)低溫24h后，復(fù)溫速度低于15min不得升溫超過0.25℃。特殊情況用冰帽，冰袋放置病患頭部和頸部周圍，或靜脈注射4℃生理鹽水，同時觀察低溫的并發(fā)癥，如心律失常、感染、凝血障礙、高血糖等[4]。

3.5 電除顫

心臟停搏常見室顫性心律失常，電除顫的效果最好，但除顫電量對心肌有一定損害，所以嚴(yán)格要求除顫的輸出電量，一般200～300J，同時應(yīng)用心肌細(xì)胞保護(hù)劑和加鎂極化液。

3.6 對搶救時間的體會

一般認(rèn)為，心臟停搏5min內(nèi)是搶救的黃金時間，最近有研究顯示，在不可逆損害發(fā)生前，心臟可耐受15～20min，腦可耐受22min完全缺血，心臟停搏患者5min后神經(jīng)學(xué)恢復(fù)的限制可能延長至10～20min后仍然可以在組織和功能上恢復(fù)，本文的病患開始昏迷的時間平均為15min，CPR結(jié)果顯示較為滿意，與文獻(xiàn)結(jié)果相似[5]。在搶救過程中，搶救時間超過30min，心電監(jiān)護(hù)顯示直線或細(xì)顫波，也未放棄，醫(yī)護(hù)人員仍然輪流完成按壓通氣。持續(xù)性胸外心臟按壓可以使心臟和肺在一定程度維持功能，使呼吸中樞供氧和供血維持。我們遇到2例昏迷者就是在30min 后的體外心臟按壓挽回生命的。

3.7 其他

靜脈注射時不應(yīng)用葡萄糖注射液，而采用生理鹽水，因?yàn)閮?nèi)源性腎上腺素作用，機(jī)體的葡萄糖含量較高，缺氧情況下葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳糖，過高的血糖會增加酸中毒。CPR過程會發(fā)生酸堿失調(diào)，產(chǎn)生高碳酸血癥和代謝性酸中毒，適當(dāng)使用堿性藥物，并依據(jù)血清電解質(zhì)的監(jiān)測糾正電解質(zhì)紊亂，可防止高鉀或低鉀對于心功能不良影響。

密切觀察呼吸頻率，潮氣量，呼氣末CO2含量，血氧飽和度，血?dú)夥治龅?，控制PaCO2在35～45 mmHg范圍內(nèi)，可以糾正低氧血癥和高碳酸血癥，過高使腦血管擴(kuò)張，進(jìn)而顱內(nèi)壓升高，過低腦血管收縮，加重腦缺血[6]。

有研究認(rèn)為抽搐的發(fā)生與中樞神經(jīng)的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[7]，但我們的實(shí)踐認(rèn)為抽搐與預(yù)后無關(guān)。

[1]張偉英.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理[M].上海:上?？萍技夹g(shù)出版社,2005:85.

[2]Yannopolous D,Mcknite S,Aufderheide TP,et al.Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest[J].Resuscitation,2005,64(3):363-372.

[3]景炳文,王一鏜.心肺復(fù)蘇救治中爭議問題的商榷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(3):212-214.

[4]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J.N Engl J Med],2002,346(8):557-563.

[5]王立祥,程顯聲.應(yīng)重視超長心肺復(fù)蘇[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(4):195-196.

[6]倪海濱,劉漢,張靜.心肺腦復(fù)蘇規(guī)則新進(jìn)展[J].中國綜合臨床,2006,22(1):94-96.

[7]李焰,劉鳳麗.心肺復(fù)蘇后腦損害昏迷轉(zhuǎn)歸的早期觀察與評價[J].臨床急診雜志,2009,10(6):352-353.