右半結(jié)腸癌合并闌尾炎誤診16例分析

吳偉兵* 張敏劍 姚衛(wèi)康 曹 葦 霍紅梅

（太倉(cāng)中醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 210029）

臨床上如果患者同時(shí)存在右半結(jié)腸癌與闌尾炎時(shí)，那么結(jié)腸癌誤診率就會(huì)顯著增高，據(jù)報(bào)道在青年結(jié)腸癌患者中臨床報(bào)告誤診率甚至達(dá)到92%，其中一半的患者的病程在半年以上，在接受手術(shù)時(shí)患者多數(shù)已是 Dukes C期[1]。大部分這樣的患者只進(jìn)行單純行闌尾切除術(shù)，而結(jié)腸癌往往會(huì)被漏診，從而貽誤了結(jié)腸癌的最佳治療時(shí)機(jī)。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，將右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎或闌尾膿腫的比例為10%～22.8%[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道該比例為20.8%～25%。太倉(cāng)中醫(yī)院普外科于1988年8月至2006年2月間共收治右半結(jié)腸癌并存急性闌尾炎共16例，報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例中，男性11例，女性5例，年齡34～75歲，平均年齡59.2歲。其中50歲以上10例，占62.5%。全組均有腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛10例，惡心嘔吐12例，畏寒發(fā)熱8例，貧血3例，大便習(xí)慣改變3例，黏液血便2例，右下腹可捫及包塊或有局部飽滿感且B超檢查提示闌尾膿腫3例。

1.2 診斷及治療

診斷為急性闌尾炎13例，闌尾周圍膿腫3例，9例在闌尾切除術(shù)中被發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌，4例單純行闌尾切除術(shù)和3例闌尾周圍膿腫保守治療，后因癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，行B超、CT、腸鏡等檢查確診為右半結(jié)腸腫瘤而手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

11例患者行右半結(jié)腸根治術(shù)，4例患者行姑息性切除術(shù)，1例患者周圍組織轉(zhuǎn)移且粘連嚴(yán)重?zé)o法切除，而行回結(jié)腸短路手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤部位：回盲部10例，升結(jié)腸5例，肝曲1例。術(shù)后病理結(jié)果示：結(jié)腸腺癌13例，黏液癌2例，未分化癌1例。切下的闌尾術(shù)后病理結(jié)果顯示：急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。結(jié)腸癌Dukes分期：Duck B期5例，Duck C期9例，Duck D期2例。

3 討 論

3.1 右半結(jié)腸癌與闌尾炎的關(guān)系

我們首先關(guān)注闌尾的解剖情況，就可以理解右半結(jié)腸癌往往會(huì)與急性闌尾炎同時(shí)存在的原因：①?gòu)牟±韺W(xué)角度來(lái)說(shuō)，右側(cè)的結(jié)腸癌腫多為隆起型病變，其惡性度往往較低，進(jìn)展較為緩慢，故腫瘤會(huì)向腸腔內(nèi)方向生長(zhǎng)到較大體積[3]。晚期會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸梗阻，使得近端結(jié)腸的壓力明顯升高，也可能直接壓迫闌尾的管腔，最后導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)容物引流不通暢。②回盲部的腫瘤會(huì)浸潤(rùn)闌尾黏膜內(nèi)的血管和淋巴管，導(dǎo)致癌栓阻塞；或者形成直接壓迫，影響闌尾的血運(yùn)，導(dǎo)致闌尾缺血、 壞死甚至穿孔。③腫瘤會(huì)發(fā)生壞死、感染，產(chǎn)生的炎癥會(huì)波及闌尾。

本組16例首次入院時(shí)均診斷為闌尾炎或闌尾周圍膿腫，行闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌腫，同時(shí)闌尾有明顯的炎性變化，說(shuō)明二者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)腸癌發(fā)展到中晚期，特別是右半結(jié)腸癌，易引起急性闌尾炎的并發(fā)?？赡芘c下列因素有關(guān)：①闌尾是具有一定免疫功能的器官，在癌細(xì)胞作用下，其淋巴組織及吞噬細(xì)胞可增生，使闌尾腔變狹窄引起炎癥[4]。②結(jié)腸癌會(huì)干擾機(jī)體的正常免疫功能，使得細(xì)菌容易在闌尾腔內(nèi)生長(zhǎng)，從而致闌尾發(fā)炎。③闌尾和盲腸的血供都是由腸系膜上動(dòng)脈的分支來(lái)供應(yīng)，淋巴回流也較為相似。所以，如果右半結(jié)腸癌進(jìn)展后，癌腫壞死炎癥會(huì)刺激血管發(fā)生痙攣，闌尾缺血淋巴的回流會(huì)受到阻礙，從而引發(fā)闌尾的炎性反應(yīng)。④腫瘤組織壞死感染如果向周圍的組織擴(kuò)散，會(huì)侵犯到闌尾而導(dǎo)致炎癥。一般將闌尾切除3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌歸因于漏診，而將3年以上發(fā)病者劃入新發(fā)腫瘤。本組4例闌尾切除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，故應(yīng)當(dāng)是漏診或誤診。

3.2 誤漏診的主要原因

原發(fā)性結(jié)腸癌早期僅為腸黏膜上的微小隆起，發(fā)展較慢，即使出現(xiàn)癥狀也可能漏、誤診，特別是右半結(jié)腸并存闌尾炎時(shí)?，F(xiàn)結(jié)合本組病例原因分析如下：①醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足及習(xí)慣思維起作用。如果結(jié)腸癌引發(fā)了急性闌尾炎，同時(shí)是以闌尾炎為首先出現(xiàn)的癥狀，臨床表現(xiàn)主要包括右側(cè)腹部疼痛、胃腸道反應(yīng)以及全身表現(xiàn)。右下腹可有壓痛及反跳痛，有時(shí)可能會(huì)觸到包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查可能會(huì)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高以及貧血的相關(guān)表現(xiàn)[5]。②對(duì)二者并存缺乏認(rèn)識(shí)。由于結(jié)腸癌伴發(fā)闌尾炎的患者在臨床撒謊能夠并不多見，因此對(duì)二者伴發(fā)的情況缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，未進(jìn)行鑒別或根本未考慮到這種可能性。③對(duì)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果重視不夠。右半結(jié)腸癌患者在早期多表現(xiàn)為糞潛血陽(yáng)性，本組未進(jìn)行進(jìn)一步檢查從而導(dǎo)致誤診、漏診。另外還有癌胚抗原測(cè)定（CEA），雖然該項(xiàng)指標(biāo)并無(wú)特異性，但是該指標(biāo)陽(yáng)性對(duì)消化道癌癥的診斷還是具有一定的篩選意義。鋇灌腸造影是檢查結(jié)腸病變的重要方法，結(jié)腸纖維鏡更可進(jìn)一步對(duì)病例進(jìn)行取材從而組織學(xué)診斷。本組納入的16例患者不管病程的長(zhǎng)短、有無(wú)腹部腫塊，在第1次手術(shù)前無(wú)1例進(jìn)行上述相關(guān)檢查。④同時(shí)由于手術(shù)醫(yī)師大多采用麥?zhǔn)锨锌?，從而限制了結(jié)腸的顯露程度和探查深度，即使術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸的腫塊，但往往不能夠很好的區(qū)別腫塊時(shí)是炎性還是癌性，尤其在缺乏術(shù)中冰凍病理檢查的情況下更加不容易確診[6]。⑤右半結(jié)腸癌并存闌尾炎時(shí)，切除闌尾或保守治療后，可出現(xiàn)癥狀緩解的假象，或較術(shù)前癥狀反而加重的，也只往往考慮是手術(shù)的并發(fā)癥。4例單純行闌尾切除術(shù)及3例保守治療，后因癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，而行B超、腸鏡等檢查確診為右半結(jié)腸腫瘤而手術(shù)。⑥結(jié)腸癌癥狀不典型，而急性闌尾炎癥狀典型，客觀上起了掩蓋另一種疾病的作用[7]。

3.3 減少漏診和誤診的對(duì)策

為了減少右半結(jié)腸癌的漏誤診，臨床醫(yī)師要注意以下幾個(gè)方面：①提高結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的認(rèn)識(shí)，尤其是在老年人患闌尾炎的同時(shí)，應(yīng)想到結(jié)腸癌的并存。②若闌尾切除術(shù)后癥狀仍然存在或逐漸加重，且抗炎治療無(wú)效，右下腹捫及腫塊，應(yīng)考慮術(shù)中漏診結(jié)腸腫瘤的可能，盡快作結(jié)腸鏡檢查；診斷為闌尾周圍膿腫的患者，應(yīng)該密切隨訪，如果患者經(jīng)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)，并且腫塊不消退，均應(yīng)進(jìn)行B超、CT、纖維結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查以便進(jìn)一步明確診斷，本組3例闌尾周圍膿腫患者。首診后15d～6個(gè)月行CT及纖維結(jié)腸鏡檢查診為結(jié)腸腫瘤，及時(shí)行根治性術(shù)。③作必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，血常規(guī)是手術(shù)患者術(shù)前必需的檢查，但醫(yī)師往往只注意白細(xì)胞的升高而忽視了血紅蛋白的降低，而右半結(jié)腸癌有58.8 %的患者血紅蛋白低于100g/L[8]。B超檢查診斷闌尾炎的敏感性和特異性分別達(dá)82%和 96%，且可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊和肝轉(zhuǎn)移灶[9]，但其準(zhǔn)確性與B 超醫(yī)師的水平有關(guān)。在診斷可疑時(shí)應(yīng)作B超檢查，超聲顯像對(duì)結(jié)腸癌合并急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值，早期診斷應(yīng)得到進(jìn)一步重視[10]。④闌尾切除術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)探查其周圍的臟器及相關(guān)部位的結(jié)腸，對(duì)于大便情況有改變同時(shí)存在慢性腹痛以及明顯貧血并且查體右下腹可觸及包塊的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇經(jīng)右下腹直肌的切口，以便于探查結(jié)腸部分有無(wú)癌腫；如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊的病變性質(zhì)難定，應(yīng)該行冰凍切片或邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，不要草率關(guān)腹，以免漏診結(jié)腸癌。

綜上所述，實(shí)際為結(jié)腸癌但是以急性闌尾炎的表現(xiàn)而發(fā)病的患者，如果早期能夠診斷結(jié)腸癌并行右半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)合術(shù)后化療，預(yù)后一般都較為良好，5年存活率可達(dá)90%以上[3]。如漏診漏治，病情至中晚期，則預(yù)后差。同時(shí)闌尾炎手術(shù)中要輕柔探查回盲部，特別是闌尾炎癥改變不明顯，與臨床不甚相符者，必須進(jìn)一步探查回盲部、升結(jié)腸，還應(yīng)至少探查 20cm末端回腸，對(duì)于女性患者還應(yīng)探查附件[11]對(duì)于中老年的闌尾炎患者，我們應(yīng)特別警惕是否并存右半結(jié)腸癌，術(shù)前應(yīng)該作相關(guān)的輔助檢查，并且在術(shù)中探查仔細(xì)，術(shù)后密切隨訪。

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