國內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況

羅博文（綜述） 周元明（審校）

（1 廣西玉林市婦幼保健院外科，廣西 玉林 537000；2 廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院小兒外科，廣西 南寧 530011）

小兒腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，采用腹腔鏡手術治療已得到公認，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并可探查對側(cè)的優(yōu)勢。近年來腹腔鏡切口疝修補術在國內(nèi)報到的例數(shù)也在增多，本文就對國內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況做一綜述。

1 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的一般手術方法

目前，國內(nèi)姚干等[1]發(fā)表了6500例使用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的治療經(jīng)驗，手術方法一般是：采用氯胺酮麻醉及插管全麻?；純喝∑脚P位，臍部做0.4cm小切口，插入Veress針緩慢充氣，建立人工氣腹。根據(jù)年齡設置氣腹壓力為8～12mmHg，置入微型腹腔鏡。左臍旁3cm處做0.3cm小切口，置入操作鉗。鏡下見內(nèi)環(huán)口未閉，直徑0.5～2.5cm，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚做0.15cm小切口，從此處刺入帶線雪橇針，在腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點上方腹膜外潛行，向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，越過輸精管表面，到達內(nèi)環(huán)下方中點處，刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進腹腔，雪撬針退出腹腔，再由此切口刺入鉤針，縫合另外的內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜，至內(nèi)環(huán)下方中點原腹膜刺破處穿出進入腹腔，鉤住腹腔縫線帶出腹腔至體外。此時內(nèi)環(huán)口形成一近似完整的環(huán)形縫合，擠壓疝囊殘余氣體，將線拉緊打結(jié)，關閉內(nèi)環(huán)口，線頭埋入針眼切口皮下。結(jié)束手術，切口無需縫合。

馬志等[2]采用腹腔鏡對1200例小兒腹股溝疝進行手術，作者認為應注意以下操作技巧，以防止并發(fā)癥的發(fā)生：①陰囊積氣與臍戳孔大網(wǎng)膜疝與手術操作有明顯的關系，前者主要是由于結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時未能充分將陰囊內(nèi)氣體擠回腹腔所致，在打結(jié)時降低腹腔內(nèi)壓力后在擠氣常能預防此類并發(fā)癥的發(fā)生；后者與戳卡拔出過快，患兒劇烈哭鬧等因素有關本組1例，預防方法有戳卡拔出前加入套管針芯，戳孔較大縫合肌層及皮膚時將腹壁提起避免縫扎大網(wǎng)膜，對患兒哭鬧要用鎮(zhèn)靜藥物等。②術后疝復發(fā)該組發(fā)生率為0.1%，明顯低于傳統(tǒng)手術。結(jié)合經(jīng)驗和資料，作者認為以下措施有助于預防疝復發(fā)，加強腹腔鏡技能操作訓練，避免術中反復進針退針引起內(nèi)環(huán)口縫合不嚴密。術中沿內(nèi)環(huán)口周圍腹膜潛行縫合時避免過分提拉腹膜，以免不能高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。術中及時發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線破損并及時更換。對疝環(huán)口大、腹膜松弛的患兒內(nèi)環(huán)口縫扎一圈后，再加一圈縫合加固。對年齡太?。?個月以下）、氣腹空間小、操作上有困難者不勉強操作，改傳統(tǒng)手術方法。經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝疝簡易、安全、痛苦小，能同時處理隱性疝及發(fā)現(xiàn)潛在疾病?？勺鳛樾焊构蓽橡奘走x手術。

2 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的改良手術方法

2.1 疝囊高位結(jié)扎同時，縫扎臍內(nèi)側(cè)襞使其覆蓋內(nèi)環(huán)口

呂強聲等[3]應用微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝65例，其方法是在腹腔鏡監(jiān)視下，完成疝囊高位結(jié)扎的同時，疝穿刺針穿過臍內(nèi)側(cè)襞下方，使其覆蓋內(nèi)環(huán)口處。手術時間短，手術時間10～40min，平均18min，術后無腹痛、陰囊血腫等并發(fā)癥。住院1～2d，術后隨訪3～15個月無復發(fā)。作者認為應用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎及臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋疝內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝操作簡單，創(chuàng)傷小，安全可行，不易復發(fā)。

吳忠等[4]治療68例復發(fā)性和年長兒小兒斜疝患者，其中年齡10～12歲45例，23例為復發(fā)疝，應用微型腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎及臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口方法治療。全部病例均在腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎及臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口術，治愈率100%。術后恢復良好，無腹腔感染，無陰囊血腫。全部病例均得到隨訪，隨訪時間為3～20個月，無復發(fā)。作者認為微型腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎及臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療復發(fā)性和年長兒小兒斜疝具有損傷小，恢復快，手術時間短，復發(fā)率低等特點。

張良等[5]回顧分析212例小兒腹股溝斜疝在微型腹腔鏡輔助下行提插式疝囊高位結(jié)扎術，平均住院時間2.5d，切口無需縫合，無切口感染，無復發(fā)。作者認為，內(nèi)環(huán)口直徑＞2cm、內(nèi)環(huán)過于松弛的巨大疝和復發(fā)疝需加行加強腹股溝管后壁及內(nèi)環(huán)的修補術。否則極易復發(fā)。作者指出，在完成疝囊高位結(jié)扎后用同樣的方法，將疝囊頸外側(cè)壁（包括部分腹橫筋膜）與臍內(nèi)側(cè)壁做荷包縫合，將臍內(nèi)側(cè)壁縫合覆蓋內(nèi)環(huán)口及海氏三角處以達到內(nèi)環(huán)修補加強腹壁的目的，經(jīng)此處理，該組中無1例復發(fā)。

臍正中襞是胚胎時期臍尿管閉鎖形成的臍正中韌帶，其表面覆以腹膜而形成，在正常小兒是存在個體差異，有些小兒臍正中襞不發(fā)達，但雙側(cè)的的臍內(nèi)側(cè)襞都很明顯?？p合臍正中襞覆蓋在內(nèi)環(huán)口上加強了腹壁，符合生理特點，且克服了傳統(tǒng)手術患兒因修補造成的強力牽拉，局部張力高而導致的患兒術后疼痛明顯、伸腿不適等缺點，術后患兒疼痛輕。而用腹腔鏡進行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎及臍正中襞的雙重修復，疝的生理缺陷區(qū)將更加牢固，即使結(jié)扎線滑脫也不存在復發(fā)，對疝環(huán)口大者更適合。

2.2 疝囊高位結(jié)扎同時，使用生物蛋白膠填塞內(nèi)環(huán)口

李學春等[6]用腹腔鏡高位縫扎聯(lián)合生物蛋白膠填塞內(nèi)環(huán)口，治療小兒腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液120例，均于腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口荷包縫合高位結(jié)扎術、明膠海綿和纖維蛋白封閉劑填塞內(nèi)環(huán)口、陰囊積液抽出術。手術時間單側(cè)5～10min，雙側(cè)10～20min。術后平均住院1.5d，皮膚切口無需拆線。無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～36個月，平均24個月，未見復發(fā)。作者認為腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎明膠海綿和纖維蛋白封閉劑填塞內(nèi)環(huán)口，陰囊積液抽出術，具有安全有效、患者創(chuàng)傷小、無瘢痕、康復快、住院時間短、操作簡便等優(yōu)點，無需特殊手術器械，術后無陰囊感染、睪丸扭轉(zhuǎn)、缺血壞死、切口感染、髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)損傷、腹股溝區(qū)疼痛麻木等并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

2.3 一孔法進行疝囊高位結(jié)扎

肖東等[7]利用普通硬膜外穿刺針配合腹腔鏡一孔法修復小兒腹股溝斜疝67例。手術均獲得成功，隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。術前準備同一般手術，令患兒排凈大小便，以利術中操作，無需放置胃管及導尿管。氣管插管全身麻醉滿意后，患兒取頭低足高位，同時向健側(cè)傾斜。臍下緣皺壁做3mm切口，氣腹針經(jīng)此孔插人建立人工氣腹，維持氣腹壓力8～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），再經(jīng)此孔向腹腔置入3mm Trocar及腹腔鏡進入腹腔觀察。首先觀察雙側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口發(fā)育情況，觀察疝環(huán)大小及疝囊松弛情況。同時確定是否有隱匿性疝。尖刀刺破患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚1mm，經(jīng)此向內(nèi)環(huán)口垂直刺入硬膜外穿刺針（為保證進針順利，可于針表面涂抹無菌石臘油）。當針尖到達內(nèi)環(huán)口頂端腹膜外間隙時，通過與該針尾部接的注射器向腹膜外間隙注入生理鹽水，使腹膜膨起，邊注水邊進針，使穿刺針較易越過輸精管和精索血管表面完成內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周縫合，然后刺破腹膜，此時去除注射器，經(jīng)穿刺針的空腔向腹腔內(nèi)放置對折的鋼絲（硬膜外包內(nèi)導絲）或釣魚線，同時緩緩退出穿刺針，將線環(huán)留在腹腔內(nèi)。該穿刺針再由原戳孔刺入，繼續(xù)在腹膜外完成內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈縫合。當穿刺針與內(nèi)半周腹膜穿刺點會師后，針尖刺破腹膜，盡量使針尖穿過內(nèi)半周預留的線環(huán)，經(jīng)針尾放置結(jié)扎線（2-0 Ethibond線或2-0普理靈線）并緩慢退針，如此便可以使鋼絲（或釣魚線）環(huán)套住結(jié)扎線，牽拉預留線環(huán)即可將結(jié)扎線腹腔端自戳孔處帶出體外，擠壓陰囊內(nèi)氣體人腹腔，于戳孔處皮下抽線打外科結(jié)，達到荷包縫合關閉內(nèi)環(huán)口的目的。注意縫合過程中，需同時下牽同側(cè)睪丸，以免由于縫扎位置原因造成醫(yī)源性睪丸上提。若內(nèi)環(huán)口較大，同樣可選用此法，留置雙線，形成雙重結(jié)扎。釋放氣腹拔除臍部Trocar，臍部傷口或縫合1針，或醫(yī)用膠水黏合。腹股溝處置線戳孔，因傷口只有針眼大小，無需縫合。作者認為采用此方法修補小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構，工具簡單，操作方便，創(chuàng)傷更小，效果肯定，外表美觀。

作者同時還指出，一孔法腹腔鏡進行疝囊高位結(jié)扎手術的優(yōu)點：切口僅限于臍窩處3mm切口和患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影的一個穿刺點，使傷口更隱蔽，創(chuàng)傷更?。徊僮鞣椒ê啽阋讓W，術者縫置荷包線為腹腔外單手持針操作，省略腹腔鏡抓鉗操作。另外，通過向腹膜外層注水，使腹膜膨起，進針跨越精索更趨容易；采用線環(huán)套線方法，無需特殊鉤針，即可將內(nèi)環(huán)口另外半環(huán)縫線圈套后帶出體外打結(jié)，完成對內(nèi)環(huán)口的荷包結(jié)扎；本手術使用工具簡單，僅包括3mm腹腔鏡1條，16號硬膜外穿刺針1支，和與之配合使用的導絲1條（或尼龍釣魚線），結(jié)扎線可選用2-0Ethibond線或2-0普理靈線。此線線質(zhì)堅挺，便于通過穿刺針芯，且組織反應??；省去腹腔鏡操作鉗的使用訓練，簡化為腹腔外單手持硬膜外針穿刺操作，技術難度降低；手術效果確切，術后恢復快，腹部幾乎看不到傷口，更趨美觀。用一孔法腹腔鏡進行疝囊高位結(jié)扎手術可完成絕大多數(shù)斜疝患兒的治療，但也有其不足之處：遇到大網(wǎng)膜或女性附件與疝囊緊密粘連的難復性疝，因沒有操作鉗輔助，不便處理；對于疝環(huán)巨大、腹壁發(fā)育差的患兒，欲將臍皺襞與腹橫肌弓狀緣縫合以加強封堵內(nèi)環(huán)口的操作較困難；遇到疝囊過度松弛，或因反復嵌頓在內(nèi)環(huán)口形成瘢痕導致輸精管辨識不清者，單手進針趨于困難。

3 腹腔鏡治療小兒巨大腹股溝斜疝

小兒巨大腹股溝疝的診斷標準是：腹股溝包塊可降至陰囊底，直徑≥6cm，內(nèi)環(huán)直徑≥2cm。一般而言，小兒巨大腹股溝疝應行疝修補術，腹腔鏡治療術后復發(fā)率較高。但經(jīng)過小兒外科醫(yī)師的努力，目前，在使用腹腔鏡治療小兒巨大腹股溝疝上也獲得了可喜的成績。

黃文等[8,9]采用腹腔鏡下“拉幕狀”修復內(nèi)環(huán)口的方法治療小兒巨大腹股溝斜疝43例，小兒腹股溝巨大斜疝疝囊在平臥位或麻醉下，會回縮至腹腔內(nèi)形成皺褶，只是單純內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，不易達到高位結(jié)扎，容易復發(fā)。針對這一問題，作者采用拉幕狀修復內(nèi)環(huán)口的方法，即在腹腔鏡直視下縫合內(nèi)環(huán)口，入針和出針距離相當于內(nèi)環(huán)口直徑，出針線尾經(jīng)皮下至入針處結(jié)扎，使腹膜形成一幕狀擋于內(nèi)環(huán)口上方，類似于一補片覆蓋于內(nèi)環(huán)口表面，起到了補片樣效果。作者認為，該手術方法簡單，損傷小，對減少小兒腹股溝巨大疝復發(fā)有重要意義。

4 腹腔鏡治療特殊類型的小兒腹股溝斜疝

4.1 小兒腹股溝斜疝合并肥厚性幽門狹窄

馬麗霜等[10]對32例合并肥厚性幽門狹窄的腹股溝斜疝嬰兒，在腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術，同時探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，同時行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術。腹腔鏡下先行幽門環(huán)肌切開術，然后腹腔鏡轉(zhuǎn)向盆腔探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，若未閉合（直徑≥0.3cm）則行疝囊高位縫扎術。其中單側(cè)13例，雙側(cè)19例。手術時間較單純行幽門環(huán)肌切開術增加5～20min，平均15min。均于術后6h開始喂養(yǎng)，術后2～6d，平均3.5d出院。術后隨訪3～24個月，平均13個月，無并發(fā)癥發(fā)生。作者認為，腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術同時行疝囊高位結(jié)扎術避免了二次行嵌頓疝復位或疝囊高位結(jié)扎手術的可能性，同時因疝囊小，沒有因疝內(nèi)容反復進出或嵌頓形成的瘢痕而易于操作，較傳統(tǒng)手術更不易損傷精索。

4.2 小兒腹股溝斜疝合并非腹腔型隱睪

黃宗謀等[11]對18例小兒非腹腔型隱睪合并腹股溝斜疝應用微型腹腔鏡行隱睪探查、下降固定術及內(nèi)環(huán)口關閉術。其中16例腹腔鏡下降松解精索、下降固定睪丸，1例轉(zhuǎn)腹股溝切口下降固定睪丸，1例腹腔鏡下行睪丸切除術。18例均在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。術后恢復良好，無出現(xiàn)并發(fā)癥。作者認為，腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口關閉、隱睪探查及下降固定術治療小兒非腹腔型隱睪合并腹股溝斜疝療效肯定，手術創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少。

4.3 小兒腹股溝斜疝合并鞘膜積液

蔣漢城等[12]經(jīng)臍上一孔法5mm微型腹腔鏡采用雪撬針、疝氣鉗輔以注射器針頭行內(nèi)環(huán)13疝囊及鞘突高位結(jié)扎術治療小兒斜疝30例（40側(cè)），鞘膜積液l8例（20側(cè)）。48例手術均獲成功，術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱形疝6例，交通性鞘膜積液9例，單側(cè)平均手術時間12min，雙側(cè)平均手術時間18min，術后平均3d出院，無并發(fā)癥，隨訪6～12個月，無復發(fā)病例。作者認為，一孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎法治療小兒疝及鞘膜積液安全、有效，損傷小，術后恢復快。

4.4 小兒腹股溝斜疝合并及精索靜脈曲張

阿漢別克·阿扎帕馬彥生[13]用腹腔鏡同時治療小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張8例。8例均腹腔鏡下完成，手術時間50～60min，平均55min，術中無出血，內(nèi)臟損傷。作者認為，應用腹腔鏡小兒腹股溝疝靜脈曲張高位結(jié)扎術具有操作簡單、效果好、損傷小、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點。

4.5 小兒腹股溝斜疝合并闌尾炎

趙漢鵬等[14]用三孔法腹腔鏡闌尾切除，術中常規(guī)探查雙側(cè)股溝區(qū)，對疝囊或未閉的鞘狀突（單側(cè)19例，雙側(cè)5例）同時行疝囊高位結(jié)扎術。24例行腹腔鏡闌尾切除+疝囊（或未閉的鞘狀突）高位結(jié)扎術，無術后并發(fā)癥。24例隨訪1～3年，平均1.5年，僅1例腹股溝斜疝復發(fā)。作者認為，腹腔鏡腹腔鏡小兒闌尾切除+疝囊（或未閉的鞘狀突）高位結(jié)扎術在一次麻醉下完成多種病變的處理，避免多次手術的打擊，降低手術成本，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、誤診率低、并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點。

4.6 新生兒腹股溝斜疝

殷易鈺等[15]探討了用腹腔鏡治療新生兒腹股溝斜疝的可行性，作者對35例出生4～28d，平均15.8d的患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術。其中男30例，女5例，男女之比為6∶1。右側(cè)20例，左側(cè)6例，雙側(cè)9例。15例合并先天性肥厚性幽門狹窄，6例合并先天性巨結(jié)腸，3例合并腸旋轉(zhuǎn)不良。5例有嵌頓史，入院后經(jīng)鎮(zhèn)靜手法復位，無腹膜炎征象。新生兒手術均成功，術后隨訪3～24個月，平均15.6個月。無術后復發(fā)、陰囊血腫及繼發(fā)性隱睪。作者認為，在熟練掌握腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術的基礎上，新生兒期行腹腔鏡手術是安全可行的。

作者特別指出，新生兒期特別是早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量兒鞘突未閉自愈的可能較大，可適當觀察9個月后再做決策，但合并其他疾病的患兒可適當放寬手術指征，以免后續(xù)再行疝囊高位結(jié)扎術，既增加家屬護理負擔又增加醫(yī)療費用。

綜上所述，小兒雙側(cè)腹股溝斜疝，小兒腹股溝斜疝合并肥厚性幽門狹窄、合并非腹腔型隱睪、合并鞘膜積液、合并精索靜脈曲張、合并闌尾炎，新生兒腹股溝斜疝合并先天性巨結(jié)腸、合并先天性肥厚性幽門狹窄、合并腸旋轉(zhuǎn)不良時，首選腹腔鏡手術治療。而對小兒腹股溝巨大斜疝或復發(fā)性疝，可在用腹腔鏡對內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎時，縫扎臍內(nèi)側(cè)襞使其覆蓋內(nèi)環(huán)口或在內(nèi)環(huán)口上縫合腹膜，使形成一幕狀擋于內(nèi)環(huán)口上方以加強內(nèi)環(huán)口的修補。

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