氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察（附30例報(bào)道）

康 利

（湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 婁底 417000）

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救重危患者的常用手術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)呼吸道生理功能研究的不斷深入，氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用范圍有了很大的發(fā)展，但近年來(lái)隨著氣管切開(kāi)術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加[1]。湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科于2004年1月至2010年5月所行氣管切開(kāi)術(shù)發(fā)生并發(fā)癥30例，現(xiàn)將并發(fā)癥的原因及干預(yù)對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年12月湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)患者320例，男180例，女140例，年齡6～79歲，平均（44.67±l5.67）歲。氣管切開(kāi)情況：氣道分泌物梗阻128例，中樞性呼吸衰竭190例，呼吸肌麻痹2例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，肩下墊枕使頭后仰，選擇自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚及皮下組織，用止血鉗沿頸中線作鈍性頸前肌層分離，拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌向兩側(cè)牽拉，以保持氣管正中位置。沿頸正中線縱形分離暴露氣管，若甲狀腺位置過(guò)低，則需用甲狀腺拉鉤將甲狀腺峽部向上牽拉。氣管暴露后用空針穿刺氣管以證實(shí)，沿氣管環(huán)第3～4環(huán)切開(kāi)。切開(kāi)氣管后，即用帶芯氣管套管插入氣管取出管芯，抽吸分泌物并固定套管。氣管套管以上的傷口可縫合，但不必縫合切口下部，以防皮下氣腫。對(duì)原發(fā)病予以相應(yīng)的積極治療。

2 結(jié) 果

320例患者出現(xiàn)氣管切開(kāi)并發(fā)癥25例，發(fā)生率7.81%（25/320），包括出血10例、皮下氣腫6例、套管阻塞4例、脫管3例、感染2例，普通皮下氣腫未予特殊處理，經(jīng)密切觀察后氣腫逐漸吸收消失，嚴(yán)重氣腫經(jīng)檢查分別為套管過(guò)細(xì)及縫合過(guò)緊所致，經(jīng)更換合適套管及松解切口縫線后，癥狀逐漸得以緩解。傷口出血換用帶氣囊的套管防止血液流入氣管并用凡士林紗條填塞壓迫止血后好轉(zhuǎn)，切口感染有效吸痰、加強(qiáng)切口換藥選用敏感的抗生素感染控制。套管阻塞經(jīng)換管后呼吸改善。套管脫出，經(jīng)重新插入氣管導(dǎo)管后緩解。

3 討 論

氣管切開(kāi)術(shù)是一種急診手術(shù)，除解除上呼吸道阻塞引起的呼吸困難外，對(duì)于因下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸衰竭，氣管切開(kāi)也是重要的治療手段，各種原因引起的昏迷、神經(jīng)麻痹患者氣管切開(kāi)后便于吸痰、保持呼吸道通暢，同時(shí)亦有利于使用人工呼吸機(jī)，已逐步完善成為耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)外科、急診科、ICU、腫瘤科、兒科等搶救治療各種危重患者的重要手段[2]，雖然目前氣管切開(kāi)術(shù)已成為臨床上常見(jiàn)的手術(shù)，但如操作不當(dāng)，有時(shí)可產(chǎn)生各種并發(fā)癥[3]，本文觀察發(fā)現(xiàn)包括：出血、皮下氣腫、套管阻塞、脫管、感染等。

氣管切開(kāi)術(shù)后出血是主要的并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)大量出血可導(dǎo)致呼吸道堵塞而造成生命危險(xiǎn)，甚至死亡，手術(shù)中徹底止血是預(yù)防氣管切開(kāi)術(shù)后出血的關(guān)鍵，320例氣管切開(kāi)患者中，有5例為切口周圍軟組織切口出血，其中2例是由于手術(shù)止血不徹底引起出血，6例為傷口感染引起出血，為了預(yù)防因套管磨損致無(wú)名動(dòng)脈和靜脈出血，氣管切口的位置不能低于5氣管環(huán)，盡量不用金屬套管[4]。

皮下氣腫是多發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，腫脹，診有捻發(fā)音，聽(tīng)診可有爆裂的泡者，皮下氣腫發(fā)生原因：手術(shù)不細(xì)致，解剖分離不清，軟組織分離過(guò)多；氣管切口過(guò)長(zhǎng)或縫合過(guò)緊；套管選配不當(dāng)；氣管環(huán)切除過(guò)多；拔管過(guò)早[5]。為避免皮下氣腫發(fā)生，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：穩(wěn)準(zhǔn)輕巧；手術(shù)保持在中線位進(jìn)行，不過(guò)多分離氣管兩旁組織；氣管前筋膜不予分離；氣管切口勿過(guò)長(zhǎng)；皮膚切口縫合不宜過(guò)緊，患者咳嗽嚴(yán)重，煩躁不按時(shí)注意應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥[3]，切口過(guò)長(zhǎng)可在上端縫合l～2針，避免太緊。

在本組統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥中，4例患者出現(xiàn)套管阻塞，此類情況多發(fā)生于合并肺部感染，分泌物多而黏稠的患者，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)術(shù)后，空氣不再經(jīng)上呼吸道加溫濕化處理，而直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，致使氣道干燥，纖毛功能障礙，分泌物黏稠結(jié)痂，并使細(xì)菌繁殖感染，感染后分泌物更加增多而形成惡性循環(huán)，若吸痰不及時(shí)極易致套管內(nèi)痰液結(jié)痂阻塞，故必須保持室內(nèi)濕度為65%～70%，溫度為20℃～22℃，并要定時(shí)消毒更換內(nèi)套管（1次/4h）。套管外口要覆蓋生理鹽水紗布，定時(shí)霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥，以濕化氣道，預(yù)防下呼吸道感染，吸痰必須做到有痰必吸，無(wú)痰2～3h也要吸一次[6]，以確保呼吸道通暢。

脫管是指氣管套管從氣管中脫出，原因包括：氣管導(dǎo)管過(guò)短，若患者肥胖，皮下脂肪多，導(dǎo)管插入部分過(guò)少；氣管套管之系帶過(guò)松，套管在頸部的活動(dòng)度增加；患者煩躁，咳嗽，頸部活動(dòng)度過(guò)大；切口過(guò)低，氣管較深，套管插入部分少；操作不當(dāng)，在更換敷料或氣管墊時(shí)，操作粗暴，特別在系帶過(guò)松的條件下更易發(fā)生。防范措施[7]：術(shù)前根據(jù)患者年齡、胖瘦、選擇好長(zhǎng)度大小合適的氣管套管，套管系帶松緊適度，通常是能放一手指的松緊度為宜，并注意經(jīng)常調(diào)整，特別是術(shù)后傷口水腫減輕時(shí)，重新打結(jié)收緊系帶。注意隨時(shí)抽吸分泌物，減少患者嗆咳；在頸部換藥或護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕，特別是在取放內(nèi)套管時(shí)，另一手一定要注意固定好外套脫管托盤(pán)，勿擺運(yùn)過(guò)大；小兒適當(dāng)約束雙手，防止自行抓出。

感染多由于痰液污染造成傷口感染，或分泌物經(jīng)患者誤吸而致肺部感染，一旦發(fā)生感染要加強(qiáng)局部換藥，依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素[8]。通過(guò)保持套管的清潔、消毒；保持呼吸道通暢，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，且經(jīng)口腔和經(jīng)氣管套管的吸痰管不能混用；加強(qiáng)切口換藥可以預(yù)防切口感染的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)臨床實(shí)踐氣管切開(kāi)術(shù)是搶救危重患者的常用外科手術(shù)，在搶救各種原因所致的下呼吸道梗阻的患者中起到了無(wú)可替代的作用，但術(shù)后仍有不少原因可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，所以臨床實(shí)踐中必須有高度的責(zé)任心和防范管理意識(shí)，盡量要防范于未然[9]，扎實(shí)的外科基本功，熟悉的頸部解剖知識(shí)等都十分重要，術(shù)后加強(qiáng)管理，保持內(nèi)套管通暢，維護(hù)下呼吸道通暢，防止套管阻塞或脫出，防止感染，也可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

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[10]黃兆選,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：480.