65例尿道下裂成形術的手術治療探討

楚學慧

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院整形外科，遼寧 寬甸 118200）

尿道下裂是男性泌尿生殖系最常見的先天畸形，發(fā)病率為1/300。有報道認為其發(fā)病原因可能與胎兒睪丸的雄激素分泌延遲出現或分泌不足，靶器官對雄激素作用不敏感，以及胎兒性發(fā)育過程中應用了黃體酮類藥物或雌激素等有關[1]。如果不能早期進行手術整形治療勢必會造成對男性性功能和性行為影響。因此矯正陰莖的彎曲畸形和尿道成形，恢復正常排尿和陰莖的勃起功能是主要治療手段和方法。為了能夠更好的達到最佳療效，遼寧寬甸縣中心醫(yī)院在臨床工作中對65例患者的手術治療資料給予總結，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遼寧寬甸縣中心醫(yī)院2008年5月至2010年3月期間收治入院的65例尿道下裂患者。年齡4～11歲，平均（4.3±1.2）歲。65例均有尿道開口異常，根據尿道開口的位置分型，Ⅰ型：陰莖頭、冠狀溝型43例（66.2%）；Ⅱ型：陰莖體型179例（33.8%）；臨床癥狀：全部患者均有排尿異常病史。所有病例均行手術治療

1.2 手術方法

1.2.1 尿道口前移陰莖頭成形術（Magpi術）

將龜頭進行牽引后進行手術，首先切開BUCK筋膜，切開位置為冠狀溝下1.0cm，環(huán)形切開后將陰莖包皮于陰莖白膜前剝脫至陰莖根部。將陰莖腹側的纖維帶切開，并使陰莖充分伸直。矯正陰莖下彎，將人工勃起后的陰莖背側白膜正中緊縮一針?？v向切開尿道口，切開后使切口創(chuàng)面呈菱形，深度為完全切開皮下組織。分離尿道后方并用可吸收的微橋線將切口橫形縫合，線以5-0號為佳。縫合后的尿道口可明顯擴大并上移。其次放置導尿管，將Foly氏導尿管插入尿道，以備導尿及支撐尿道成形[2]。術后為使尿道口進一步前移在龜頭腹側用薇蕎線將兩側筋膜向中央縫合。其后修整多余的包皮，將多余的包皮進行轉移并縫合。并用無菌敷料覆蓋，后用紗布包扎。術后5d換藥，10d拔出導尿管。本組病例中共26例采取此型術式，手術過程均較順利。

1.2.2 尿道口基底血管皮瓣尿道成形術（Mathieu術）

腰骶叢阻滯麻醉+基礎麻醉，平臥位，龜頭縫一針作牽引，插入多側孔硅膠導管后，測量尿道口至龜頭距離，自尿道口向龜頭作兩縱行切口，寬約0.5cm，切至陰莖白膜，尿道口近端亦作兩切口，取寬0.5～0.8cm，稍長于尿道口至龜頭距離的皮瓣，皮瓣翻轉向上與尿道口遠端切口用6號可吸收縫線連續(xù)縫合成管狀，分離龜頭兩翼縫合龜頭成形，冠狀溝下方0.5cm處環(huán)形切開包皮移至陰莖前方覆蓋創(chuàng)面，內層用尼龍紗包裹，外層用彈力繃帶輕輕加壓包扎。術后2～3d待水腫消退后拆除彈力繃帶和外層紗布常規(guī)應用抗菌藥物5～7d，保留支架管周，不作尿液轉流和膀胱沖洗，7～10d拔除支架管自行排尿。本組有23例患者采用此術式，術后均能自行排尿。

1.2.3 陰囊縱膈皮瓣尿道成形術

首先將陰莖伸直后沿冠狀溝做環(huán)形切口，位置為冠狀溝下0.5cm直至陰莖白膜，后在陰莖腹側做縱行切口以徹底松解尿道口及陰莖腹側的纖維組織，直至使陰莖完全伸直。并根據腹側缺損狀況了解其缺損面積，根據缺損部位進行設計陰囊縱膈皮瓣，皮瓣的范圍以上端包繞游離尿道口，下段根據實際情況寬于上端。長度以缺損的長度為準，在操作時注意不能損傷陰囊縱膈部位的血管。將預先準備的細硅膠管敷在氣囊尿管上，近端扎緊以備術后沖洗使用。將游離皮瓣纏繞在尿管及沖洗管上，用微橋線間斷縫合，使其形成管狀，后翻轉成尿道后緊貼白膜固定。最后使尿道口成形，采用隧道式方法將成形的尿道拖入，對于發(fā)育不良者采用“V”字型切口在陰莖腹側進行皮瓣外翻縫合。術后留置尿道沖洗管及氣囊尿管。3～5d更換無菌敷料，10～14d拔除沖洗管及尿管。本組共16例采用此術式，術后排尿順暢，外觀及功能良好。

2 結 果

本組病例共65例，手術均獲成功，效果滿意。術后隨訪4～14個月，65例患者中，其中5例術后出現尿道狹窄，出現尿線細，輕度尿延遲。尿道狹窄發(fā)生的部位分別在新形成的尿道口2例，遠端吻合口近端吻合口1例；近遠端吻合口之間2例。經膀胱鏡下插管擴張，得以緩解。2例出現尿瘺行尿瘺修補。其余患者術后陰莖外觀均較正常，排尿通暢，UFM示無梗阻。

3 討 論

尿道下裂是男性常見生殖器畸形，屬于先天畸形顯性遺傳。占小兒男嬰的0.4%～0.8%。組織胚胎學認為此病的形成原因主要在于胎兒在發(fā)育過程中尿生殖褶合并不良所致。臨床上常根據尿道開口位置將其分為5個類型：第一類為龜頭型或者為冠狀溝型，本型除尿道口窄外一般不會影響正常生理功能，臨床上常不建議手術治療[3]。第二類為陰莖型，因尿道口開于陰莖腹側，對功能有很大的影響常需手術治療后才能恢復。第三類為陰莖陰囊型，此種類型有比較嚴重的生殖器彎曲。也要經手術治療才能恢復。第四類為陰囊型，此型尿道下裂可伴陰囊發(fā)育不良，嚴重者可伴有陰囊內無睪丸。第五型為會陰型，尿道口開口于會陰，形如女性外陰，此型手術較復雜。在本組手術病例中第一、二、三、四個類型分別為21例、22例、18例、4例。分別總數的32.3%、33.8%、27.7%、6.2%。在手術治療時我們在不伴有生殖器下彎的情況下均采用Magpi術式，以充分使用較良好的發(fā)育平臺，陰莖體及陰莖根部采用加蓋皮瓣法。并在手術過程中盡量使用對生物反應較小的硅膠管以防止尿道狹窄。經過尿道下裂成形術后，所有患者均達到矯正尿道畸形，糾正尿道口開口位置，使患者避免形成尿道口狹窄及尿路不暢。本組病例中26例行尿道口前移陰莖頭成形術（占40%），1981年Duckett[4]首先報道此術式，手術術式臨床操作較容易，手術后外觀及術后效果較佳，可與正常尿道外觀相媲美，且術后不良癥狀較少目前在世界上已被廣泛應用[5]。23例行尿道口基底血管皮瓣尿道成形術（35.4%），術式操作較為簡便，且避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，而它的狹窄往往出現在遠端吻合口。16例行陰囊縱膈皮瓣尿道成形術（24.6%），國內李式瀛報道最早，由于能夠保留較好的血液供應，成功率較高且術后尿道通暢，功能良好，并發(fā)癥少，手術較簡單。本組病例中手術均獲成功，效果滿意。術后隨訪4～14個月，65例患者中，其中5例術后出現尿道狹窄，經膀胱鏡下插管擴張，得以緩解。2例出現尿瘺行尿瘺修補。其余患者術后陰莖外觀均較正常，排尿通暢，UFM示無梗阻。因此，早期針對各類型尿道下裂進行選擇性手術治療是提高尿道下裂成形術成功，減少術后并發(fā)癥的關鍵。

[1]Emil A,Tanagho Jack W,Mcaninch.史密斯泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：602-604.

[2]金錫御,俞天麟.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.

[3]陸毅群,葛琳娟,阮雙歲.尿道下裂術式選擇與術后尿道狹窄發(fā)生的相互關系[J].中華小兒外科雜志,2000,21(7)：9-10.

[4]謝向輝,黃澄如,白繼武.尿道下裂尿道成形術后尿道狹窄的處理[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(4)：232.

[5]Sasso F,Falabella R,Gentile G,et a1. Blood gas changes in the corpora cavernosa： metabolic and histomorphometric implications in the patient with erectile dysfunction.[J].J Urol,2003,169(6)：2270-2274.