膽囊切除術(shù)后綜合征的中西醫(yī)治療

申利鋒

（山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，046000）

膽囊切除術(shù)后綜合征是指在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的或重新出現(xiàn)的一組癥狀。2008年起我們應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療膽囊切除術(shù)后綜合征9例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

9例病人中男3例，女6例；年齡21～68歲，其中40～60歲發(fā)病率最高，占78%。癥狀出現(xiàn)時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)20年。主要表現(xiàn)為：惡心、噯氣、腹脹，右上腹痛，黃疸，持續(xù)高熱，白細(xì)胞增高，引流出膽液。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊切除術(shù)后輕型而非特異性的消化道癥狀：惡心、噯氣、嘔吐、腹痛等；和特異性的膽道癥狀：右上腹痛、膽絞痛等。結(jié)合各種輔助檢查。

治療方法

1．中醫(yī)治療：根據(jù)辨證施治的治療原則，總結(jié)出清膽湯1號(hào)，由大柴胡湯加減而成。藥物組成：柴胡30g，黃芩12g，芍藥12g，制半夏10g，枳殼12g，大黃15g，廣木香30g，郁金15g，金錢(qián)草30g，大棗4枚。早晚煎服，每次煎藥200ml，一般3劑可緩解癥狀。中醫(yī)治療7例均有效。

2．西醫(yī)治療：通過(guò)臨床體征，各種輔助檢查及內(nèi)鏡對(duì)9例病人分別確診為膽總管下段結(jié)石3例（占33%），奧狄氏括約肌功能障礙1例（占11%），膽管炎1例（占11%），膽漏1例（占11%），腸粘連1例（占11%），膽道梗阻2例（占22%）。采用輸液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、抗感染以及內(nèi)鏡處理等治療7例，手術(shù)治療2例。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯減輕或消失為顯效；癥狀減輕或緩解為有效；癥狀無(wú)變化為無(wú)效。

治療結(jié)果：中醫(yī)治療4周1例，有效；西醫(yī)治療1周2例，顯效；中西醫(yī)結(jié)合治療1～4周6例，顯效4例，有效2例。

討論

膽囊切除術(shù)后綜合征是膽囊切除術(shù)后無(wú)法得到很好控制和改善的一組癥候群。近年來(lái)，一般是查明病因后采取相應(yīng)的治療方法，往往二次手術(shù)機(jī)會(huì)很大，給病人帶來(lái)極大痛苦。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法可明顯提高療效。

西醫(yī)保守采用靜脈給藥、內(nèi)鏡處理可緩解癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，“膽”為中精之腑，若飲食不潔（影響代謝）、精神不暢（影響內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)）、寒熱往來(lái)或蟲(chóng)積等，均可引起“氣血積郁膽腑”和濕熱瘀結(jié)“中焦”（寄生蟲(chóng)感染、細(xì)菌感染、膽管梗阻、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等），造成膽管梗阻感染，膽液淤滯而形成結(jié)石。據(jù)有關(guān)資料顯示，發(fā)現(xiàn)口服中藥大柴胡湯可促使膽道功能恢復(fù)，并有消炎、抑菌作用。大柴胡湯出自《金匱要略》，能治少陽(yáng)兼陽(yáng)明之癥，此處具有疏肝利膽、清熱攻里之效。臨床可用于治療肝膽疾患及排除膽道結(jié)石，減輕或消除膽道梗阻，術(shù)后病人體虛加之術(shù)后腹腔粘連所致氣滯血瘀的病理改變，故方可添加黃芪、丹參、桃仁以補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血，并具有消炎、保肝、促進(jìn)吸收等藥理作用。還可添加金錢(qián)草、郁金、海金沙，郁金配伍金錢(qián)草利膽鎮(zhèn)痛，對(duì)無(wú)嚴(yán)重梗阻感染者，通膽道療效顯著。海金沙與金錢(qián)草功效相近，據(jù)資料可查，金錢(qián)草大劑量使用，麻醉后膽管內(nèi)測(cè)定膽汁增加，可能是促使肝細(xì)胞分泌膽汁，使肝內(nèi)膽汁增多、內(nèi)壓增高，同時(shí)奧狄氏括約肌松弛，而致膽汁排泄增加，這種排泄利膽作用有助于疏通膽道，改善膽道功能障礙和排石，減輕或消除膽道阻塞，起到“通則不痛”的效果，亦可退黃。但也有部分患者效果不明顯，這說(shuō)明應(yīng)按辨證論治的原則做適當(dāng)調(diào)整，效果更佳。如病人術(shù)后高熱、口渴、脈洪、舌絳等，須以金銀花、連翹、大青葉、地丁、知母、天花粉、梔子滋陰清熱；痛加重，加用川楝子、元胡止痛；胸悶脅痛，加柴胡、芍藥疏肝理氣；惡心嘔吐，須加半夏、竹茹、生姜降逆止嘔；食欲不振，佐以雞內(nèi)金、砂仁、陳皮、焦三仙燥濕健脾消食；腹脹明顯，重用厚樸消脹；黃疸須重用茵陳。若服中藥5劑以上不得緩解，則應(yīng)終止保守治療，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①主要適應(yīng)證及檢查：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、食欲差、消瘦、皮膚鞏膜黃染、肝臟有關(guān)酶學(xué)、血清淀粉酶活性升高、急性膽管炎發(fā)作、高熱、手術(shù)造成的膽管損傷、殘留膽囊伴有結(jié)石或炎癥、奧狄氏括約肌狹窄。經(jīng)保守治療無(wú)效或療效不明顯的術(shù)后膽道疾患，術(shù)前應(yīng)選擇性地做B超、胃鏡、靜脈造影或BTC檢查以及CT，必要時(shí)可做MRI、MRCP、ERCT以明確診斷，然后確定準(zhǔn)確的手術(shù)方法。②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)后癥狀群出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短不一，每個(gè)病人具體情況不同，應(yīng)該具體分析，須手術(shù)治療者，應(yīng)斷然手術(shù)，不要延誤。診斷暫不能肯定，但高度懷疑時(shí)，在保守治療無(wú)效下也應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，手術(shù)探察。其他保守治療不好甚至加重者，在全身狀態(tài)尚可耐受的情況下應(yīng)轉(zhuǎn)為二次手術(shù)治療。③術(shù)中注意：第一次手術(shù)術(shù)后炎性粘連，疤痕形成致使解剖層次不清，故在分離過(guò)程中一定要避免膽囊三角的損傷，盡量將殘留病變切除干凈，一定要避免損傷到周圍組織，以防術(shù)后形成腸瘺、膽漏等。