基層醫(yī)院異位急性闌尾炎診治方法

朱朝軍

（吉林省通榆縣中醫(yī)院，吉林 白城 137200）

急性闌尾炎是普通外科較常見的急腹癥，臨床對其診斷并不困難，如果闌尾位置的變異，在發(fā)生急性炎癥時，出現(xiàn)的臨床癥狀和體征也是復(fù)雜而多變，常常在術(shù)前還尚未確診，是造成手術(shù)失誤的主要原因[1]。本文將我們基層醫(yī)院2001年1月至2011年5月期間收治的異位急性闌尾炎患者17例的診斷與治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，為通榆縣中醫(yī)院2001年1月至2011年5月收治的急性異位闌尾炎患者。男11例，女6例，年齡13～54歲。腹膜外位7例，高位8例，低位2例，肝位1例，疝內(nèi)1例。在術(shù)前已明確診斷者13例，經(jīng)剖腹探查術(shù)確診4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移性腹痛13例，轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛9例，肝區(qū)疼痛1例，臍周疼痛2例，腹部其他部位疼痛1例。出現(xiàn)腹痛同時伴右腹股溝痛1例，伴尿頻尿急1例，有大便里急后重感1例，有右腎區(qū)叩擊痛癥狀2例。本組17例均存在腹部壓痛、肌緊張，伴有反跳痛者7例。17例均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均有不同程度的升高，尿常規(guī)中有檢出紅細(xì)胞1例，檢出白細(xì)胞2例。

1.3 診斷

疼痛是先從臍周或者上腹部轉(zhuǎn)移至腹部的其他部位，是異位闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛的癥狀。轉(zhuǎn)移后并不會擴大，在原部位的疼痛卻消失，疼痛轉(zhuǎn)移間隔的時間在1.5～2h左右。腹部存在有肌緊張、局限性疼痛和反跳痛陽性?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體溫升高等全身性炎癥反應(yīng)。血常規(guī)檢驗時，白細(xì)胞的總數(shù)和中性粒細(xì)胞有明顯升高。如果是無轉(zhuǎn)移性腹痛的異位闌尾炎，臨床診斷比較困難。如果具備急腹癥的臨床癥狀，暫時難以確認(rèn)時，行B超檢查，異位闌尾一旦顯影就可以診斷，臨床上常作為確診異位闌尾炎的首選措施，即確診了異位闌尾炎又排除了膽道、泌尿、婦產(chǎn)科的疾病。對個別難以確診的患者可作選擇剖腹探查術(shù)。

1.4 并發(fā)癥

腹腔膿腫3例：內(nèi)外瘺形成2例：門靜脈炎1例。2.結(jié)果本組19例均行手術(shù)治療，術(shù)中失誤1例。行切開引流術(shù)5例。

3 討 論

人在出生時闌尾就應(yīng)該下降到右髂窩內(nèi)，如果在胚胎發(fā)育異常時，可使闌尾滯留在腹腔的某一部位。在胚胎的第6周，中腸遠(yuǎn)側(cè)的系膜緣開始出現(xiàn)一個錐形的盲囊，盲囊的尖端逐漸長成為闌尾。胚胎第10周左右時，臍帶內(nèi)的中腸開始向腹腔呈逆時針方向旋轉(zhuǎn)最后返回腹腔。待出生時已經(jīng)旋轉(zhuǎn)270°，左下方的盲腸和闌尾便旋轉(zhuǎn)到右髂部。如果中腸旋轉(zhuǎn)不全或者不旋轉(zhuǎn)，便可使盲腸和闌尾的位置位于左下腹的原位或旋轉(zhuǎn)途中滯留的某一部位上形成了異位闌尾[2]。中腸固定不完全致盲腸和闌尾處于游離狀態(tài)是異位闌尾的另一原因。

低位（盆腔位）急性闌尾炎時，由于盲腸下降過程中右半結(jié)腸游離而缺乏固定時，使闌尾可位于髂棘線以下，有的甚至完全進(jìn)入盆腔內(nèi)，盆腔位急性異位闌尾炎發(fā)生率約為5%～8%，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，但腹痛的部位較低，壓痛區(qū)亦較低，肌緊張卻較輕。病程中可出現(xiàn)大便次增多的直腸刺激癥狀，肛門有墜脹；個別病例出現(xiàn)里急后重感（可出現(xiàn)粘液糞便）或膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等，易與婦科、泌尿科炎癥性疾病相混淆，需與婦科或泌尿科醫(yī)生會診，方可鑒別診斷[3]。高位（肝下位）急性闌尾炎時，由于先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全，盲腸和闌尾停留在肝下，加之后天性闌尾過長，盲囊的尖端便延伸于肝外下。其癥狀有腹痛、壓痛和肌緊張，但均局限于右上腹，炎癥易擴散和吸收，如果穿孔后可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥，臨床上常易誤診為急性膽囊炎、胃穿孔。在行腹部B超檢查時，如證實了膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，才能最后確認(rèn)為高位闌尾炎。左位側(cè)闌尾，是闌尾位于左下腹，比較罕見。闌尾位于左側(cè)的病人，其心臟在右側(cè)，經(jīng)進(jìn)一步行B超檢查，方可明確腹腔內(nèi)臟器是否是反位，最后才能確定闌尾在左側(cè)。異位闌尾炎一旦確診，應(yīng)盡早行闌尾切除術(shù)，但仍有75%左右的病例會復(fù)發(fā)[4]。對已明確闌尾位置的患者，手術(shù)中的關(guān)鍵是手術(shù)中如何找到異位的闌尾。尋找異位闌尾很困難時，首先必須先找到升結(jié)腸，再沿著結(jié)腸縱肌向下發(fā)尋找，便可在腹中或盆腔找到。如果盲腸貼在腹膜后，則需要在打開后腹膜時才能找到闌尾。如果回盲部有炎癥或水腫者，在水腫較嚴(yán)重部位打開漿肌層時可找到闌尾，遇有極少見的腸系膜內(nèi)闌尾時必須仔細(xì)查找方能找到闌尾。若以前沒有闌尾切除術(shù)病史者，在回盲部探查時可能找不到闌尾，回盲部周圍如果有較多的膿液，那么闌尾就會有自然消失的可能。如果遇到闌尾與腹主動脈或者髂動脈血管嚴(yán)重粘連時，在行闌尾切除術(shù)時應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地分離，避免造成大出血。對于已明確診斷者，原則上宜盡早手術(shù)治療；但對尚未確診的異位急性闌尾炎患者應(yīng)先行動態(tài)病情觀察。在觀察期間，若腹痛癥狀不減輕反而加重，中毒癥狀逐漸加深；腹痛原因不明確，并有明顯腹膜炎體征，經(jīng)抗炎對癥治療不緩解或反而加重；已形成腹部炎性腫塊，張力較大時應(yīng)手術(shù)治療，行切開引流術(shù)[5]。異位闌尾的切口選擇應(yīng)根據(jù)病變部位、局部解剖學(xué)特點及切口愈合情況等作綜合考慮。手術(shù)方式應(yīng)視術(shù)中具體情況，來決定是否行徹底闌尾切除術(shù)或切開引流術(shù)。對貼于腹膜后的闌尾行切除術(shù)時必須防止損傷輸尿管。

急性異位闌尾炎在診治中應(yīng)注意，在腹痛原因未查明前不可隨便用止痛藥，以免止痛后掩蓋病情，延誤診斷而造成嚴(yán)重后果。根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及技術(shù)條件，酌情行闌尾切除術(shù)治療。因闌尾炎病情及體征變化較大，很多病人表現(xiàn)并不典型。在沒有把握的情況下最好轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院就診，以免延誤。

總之，及時明確診斷是減少異位闌尾炎并發(fā)癥的最重要方法。

[1]梁志宇,歐榮星,馬榮林,等.異位闌尾炎的診治體會[J].醫(yī)學(xué)信息中旬刊,2010,5(7):1771.

[2]柳瑞春,羅東林.異位闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(12):1342.

[3]李鳴.異位闌尾炎19例診治體會[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(2):130.

[4]丁智勇.異位闌尾炎65例診治體會[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4(4):298-299.

[5]祁銀現(xiàn),張守明.異位闌尾炎誤診3例分析[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2003(105):105.