關(guān)節(jié)鏡下鋼絲加絲線內(nèi)固定脛骨髁間嵴骨折

郝宗文 徐雅強(qiáng) 劉振剛

（山東省昌邑市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，山東 昌邑 261300）

脛骨髁間嵴骨折是膝關(guān)節(jié)損傷常見類型。脛骨髁間嵴骨折移位畸形愈合可導(dǎo)致ACL松弛，可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和半月板損傷。筆者自2008年9月至2010年6月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲加絲線內(nèi)固定脛骨髁間嵴骨折20例，療效優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例，年齡17～38歲，平均28歲，均為新鮮骨折，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外側(cè)半月板損傷3例。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，仰臥位，行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，清理血腫，碎骨屑。伴有半月板損傷的行半月板成形或次全切。在屈膝90°位置，用探鉤將骨塊復(fù)位，復(fù)位時還應(yīng)注意將嵌入骨折斷端間的內(nèi)側(cè)半月板前角及膝前橫韌帶經(jīng)AM 入口用探針勾出。并保證ACL張力。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2cm縱向切口，用ACL重建定位器依髁間嵴骨折情況內(nèi)外兩側(cè)導(dǎo)向器下鉆孔（ф2.5mm克氏針）兩孔盡量前后交錯，兩孔內(nèi)分別導(dǎo)入彈力鋼絲（ф1mm），于膝關(guān)節(jié)鏡操作切口牽拉至關(guān)節(jié)腔外打結(jié)牽引一側(cè)鋼絲，沿骨遂通道牽出，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)加壓打結(jié)。術(shù)中借助關(guān)節(jié)鏡判斷骨折復(fù)位情況，粉碎性骨折必須橫向穿韌帶，外加尼龍線（用ACL重建定位器兩側(cè)鉆孔，沿骨遂通道牽出，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)加壓打結(jié)），以保證骨塊相對完整及穩(wěn)定。鏡下檢查伸屈膝活動度及固定牢固程度。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后即可0°位（伸膝）膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具外固定。盡早開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)。術(shù)后5d開始CPM訓(xùn)練。出院前（一般2周）應(yīng)達(dá)到90°。4周后扶雙拐患肢部分負(fù)重下地，8周后棄拐。

2 結(jié) 果

本組均獲6～12個月隨訪，所有骨折3～4個月均Ⅰ期愈合。18例術(shù)后4個月膝關(guān)節(jié)活動與健側(cè)一致，1例屈膝受限（輕），1例術(shù)后有l(wèi)achman試驗Ⅰ度陽性，但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無1例因早期功能鍛煉導(dǎo)致骨折脫位，鋼絲斷裂，術(shù)后4個月評分90～100分（Lysholm），平均96分。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征按照Meyers-MCKeever[1]脛骨髁間嵴骨折分型方法，將脛骨髁間嵴骨折分為三度，Ⅰ度適用于非手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅲ度均需手術(shù)，需行CT或MRI檢查。

3.2 手術(shù)方法選擇

傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨髁間嵴骨折，雖可有效復(fù)位及固定，但其切口打創(chuàng)傷大，所以住院時間長、術(shù)后反應(yīng)重、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難、術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象[2]。關(guān)節(jié)鏡為此治療提供了一種新術(shù)式，損傷小，術(shù)野廣，并可同時診斷和治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，準(zhǔn)確復(fù)位和固定骨塊，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)脛骨髁間嵴骨折有兩種主要形式一種是脛骨隧道縫線固定法；另一種是用AO鈦質(zhì)空心螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折，這種方法最早由Lubowitz等[3]開始在臨床應(yīng)用。筆者認(rèn)為，用縫線法固定可滿足固定需要，但初始穩(wěn)定差，不宜行早期功能鍛煉。螺釘固定法雖然固定牢固（相對），但其對骨塊較小患者不適合[4]。筆者認(rèn)為通過調(diào)整鋼絲隧道前后點，可以達(dá)到牢固固定，骨塊大小不受限制（相對），以便恢復(fù)ACL走行方向和正常張力，二次手術(shù)取除方便。

[1]Meyers M,Mckeever F.F ractures of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg,1970,52(8):1677.

[2]Zaricznyj B.A vulsion fracture of the tibial em inence: Treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg,1977,59(8):1111.

[3]Lubowitz JH,Grauer JD.Arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament avulsion[J].Clin Orthop Relat Res,1993(294):242-246.

[4]方永剛,李貴山,徐水養(yǎng),等.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間棘骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(8):742-743.