閉合撬撥復(fù)位加空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折

江孝龍 曹 銓

（浙江省榮軍醫(yī)院骨科，浙江 嘉興 314000）

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折，約占60%，治療不當(dāng)可造成高達(dá)30%的致殘率，尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。浙江省榮軍醫(yī)院骨科從2008年至2010年采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例患者，男25足，女5足，左10例，右16例，雙側(cè)4例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側(cè)位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。均采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療。

對(duì)照組30例患者，男26足，女4足，左12例，右18例，雙側(cè)3例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側(cè)位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。對(duì)照組采用保守治療SandersⅠ，Ⅱ型骨折5例，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ，Ⅲ型骨折25例。

1.2 治療方法

患者就診后立即給予踝、跟部加壓包扎，3d后觀察局部皮膚情況，根據(jù)皮膚"皺褶征"確定手術(shù)時(shí)間，腫脹開(kāi)始消退即可手術(shù)，一般在傷后3～7d施行。術(shù)中腰/硬麻后患者俯臥位，常規(guī)消毒。保持踝關(guān)節(jié)功能位，先將跟后皮膚向近端推移，選用Ф3.0～4.0mm的斯氏針于跟骨上結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)上方打入3～4cm使進(jìn)針深約致骨折線，斯氏針與小腿縱軸約成20°～30°進(jìn)針（90°減去B?hler角30°～50°減去踝關(guān)節(jié)功能位時(shí)理想斯氏針與足底夾角約20°）。屈踝并讓助手保持踝關(guān)節(jié)極度跖屈，術(shù)者向遠(yuǎn)側(cè)撬撥斯氏針至跟腱緊張，手感骨擦感消失，外觀足弓恢復(fù)良好。維持撬撥復(fù)位后斯氏針位置并繼續(xù)打入至針尖位于跟骨前部或至跗骨內(nèi)。電透觀察骨折復(fù)位固定情況，視情形予以調(diào)整至復(fù)位固定滿意。在相近點(diǎn)以空心螺釘導(dǎo)針?lè)謩e靠跟骨內(nèi)外兩側(cè)皮質(zhì)內(nèi)約0.5～2.0cm距離，導(dǎo)針遠(yuǎn)端指向跟骨前方打入導(dǎo)針，深度在遠(yuǎn)端在骨折線以遠(yuǎn)，跟骨前方皮質(zhì)下處，在行透視觀察導(dǎo)針打入位置情況，必要予以調(diào)整導(dǎo)針位置，或多根導(dǎo)針選擇滿意保留，導(dǎo)針入皮膚處切開(kāi)約0.5cm。測(cè)量導(dǎo)針深度，在導(dǎo)針誘導(dǎo)下轉(zhuǎn)入空心螺釘兩枚，轉(zhuǎn)入時(shí)用雙掌橫向夾擠跟骨，內(nèi)側(cè)重點(diǎn)擠壓載距突部位，外側(cè)重點(diǎn)擠壓外踝下方跟骨骨性突出，維持跟骨寬度，拔出斯氏針，再次用力擰緊螺釘并使螺釘尾部深嵌于軟組織下?？p合螺釘切口處1～2針，無(wú)菌敷料覆蓋并繼續(xù)局部加壓包扎2～3d，術(shù)后使用抗生素1～3d，早期行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。8～12周后視骨折愈合情況決定負(fù)重行走時(shí)間。對(duì)照組保守治療患者采用石膏固定治療，手術(shù)患者采用外側(cè)弧形切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。

2 治療結(jié)果

本組30例患者，全部病例跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，跟骨長(zhǎng)、寬、高恢復(fù)滿意。隨訪8～24個(gè)月無(wú)疼痛，行走正常，B?hler角＞30°11例，25°～30°9例，20°～25°8例，10°～20°2例，術(shù)后較術(shù)前平均增加22°；對(duì)照組：30例患者，跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好22例，跟骨長(zhǎng)、寬、高恢復(fù)滿意25例。隨訪8～24個(gè)月無(wú)疼痛15例，行走正常27例，B?hler角＞30°11例，20°～30°9例，20°～10°5例，10°～0°5例。相較與對(duì)照組本組病例恢復(fù)情況明顯較好。

3 討 論

跟骨屬不規(guī)則骨，大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成。因壓縮、剪切暴力以及肌肉的牽拉，骨折后多成爆裂性改變，導(dǎo)致諸如長(zhǎng)軸變短、橫徑增寬、關(guān)節(jié)面塌陷壓縮、跟骨結(jié)節(jié)前傾等復(fù)雜移位。目前尚無(wú)任何一種治療方法能達(dá)到或接近解剖復(fù)位。盡管很多學(xué)者長(zhǎng)期以來(lái)為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意[2]。文獻(xiàn)報(bào)道其致殘率達(dá)30%，致殘?jiān)蛴校焊菣M徑增寬、跟骨的距骨關(guān)節(jié)面不平、B?hler角減少所致的足弓塌陷。我們認(rèn)為SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征的。但是，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的方法創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，最令臨床醫(yī)師擔(dān)心的是切口皮膚壞死感染的問(wèn)題，雖說(shuō)手術(shù)切口已有公認(rèn)的選擇，其皮膚壞死感染率仍高達(dá)20%以上。而且手術(shù)時(shí)切開(kāi)腓骨肌腱腱鞘使肌腱直接接觸距下關(guān)節(jié)或螺釘、鋼板引起的肌腱炎及手術(shù)的瘢痕都是棘手的問(wèn)題。SandersⅠ～Ⅲ型骨折因跟骨前部載距突有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶附著于距骨，常處于相對(duì)正常的位置，是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折撬撥復(fù)位和固定的支點(diǎn)和關(guān)鍵。通過(guò)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，對(duì)抗跟腱的牽拉力，能有效恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角以及跟骨的距下關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系及跟骨的解剖外形，空心螺釘一方面能維持骨折位置，也對(duì)骨折端有加壓作用，無(wú)疑能減少與切開(kāi)復(fù)位相關(guān)的諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)會(huì)，而且對(duì)骨折的愈合條件也是很好的保護(hù)，能縮短相對(duì)于切開(kāi)復(fù)位治療下骨折愈合的時(shí)間，避免手術(shù)對(duì)跟部軟組織的損傷，對(duì)于SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折是一種簡(jiǎn)便可靠的治療方法。

[1]吳楚,祝少博,付濤,等.經(jīng)皮多針撬撥復(fù)位配合跟距反彈器治療跟骨骨折[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,13(3):240-242.

[2]劉愛(ài)波,吳旭東,嚴(yán)寧,等.撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨舌壯骨折[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(8):19-21.