淺析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治措施

張永明

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)口服者約5～20 min早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài);經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30 min，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。對(duì)呼吸困難者輸氧，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行人工呼吸。對(duì)腦水腫者應(yīng)快速給脫水利尿藥物，還要服用保護(hù)腦細(xì)胞藥物，在大量出汗脫水時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鹽水，注意電解質(zhì)平衡。

1 一般全身治療

接觸中毒者應(yīng)迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復(fù)沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時(shí)應(yīng)將患者移到空氣清潔的環(huán)境，必要時(shí)吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。誤服農(nóng)藥者要及時(shí)洗胃。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥(除敵百蟲外)易在堿性溶液中分解失效，故可用2% ～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，故洗胃時(shí)間不受限制，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底的清洗，直至洗出液無(wú)味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病房(室)，有專人守護(hù)，定時(shí)測(cè)生命體征，注意瞳孔的變化。

2 治療措施

2.1 洗胃 插胃管時(shí)應(yīng)避免誤入氣管，胃管選用粗大者，胃管頭部涂石蠟油潤(rùn)滑，由口腔向下插入50 cm左右，吸出100～200 ml胃液，以證明胃管確在胃內(nèi)，并留毒物做分析，洗胃時(shí)患者取左側(cè)臥位，頭低位，并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗液誤入氣管，洗胃液一般用溫水，也可選用適當(dāng)?shù)南次敢?，每次注入量?00～300 ml為宜，不宜過(guò)多，以免使毒物進(jìn)入腸管內(nèi)，每次灌液后盡量排出。首次洗液總量以20000～30000 ml為宜，直到洗出的液體無(wú)味、外觀澄清為止，洗液量不可過(guò)多，過(guò)多患者難以耐受，而且容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓，對(duì)昏迷患者洗胃前先進(jìn)行氣管插管，保證呼吸道通暢，防止誤吸。必要時(shí)，應(yīng)緊急剖腹造口洗胃。

2.2 膽堿酯酶復(fù)能劑-肟類化合物 肟類復(fù)能劑有幾種:(1)碘解磷定:其結(jié)構(gòu)中只含有一個(gè)肟基，為較早使用的復(fù)能劑，因水溶性低而不穩(wěn)定，使用不方便，逐步為氯磷定代替。(2)氯磷定:同樣含有一個(gè)肟基，但其水溶性大、療效高、副作用小、使用方便、肌內(nèi)注射也有效。(3)雙復(fù)磷:含有兩個(gè)肟基，治療作用強(qiáng)，但副作用較為明顯。肟類復(fù)能劑治療療效較好的有機(jī)磷農(nóng)藥有:對(duì)硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(1059)、乙硫磷。對(duì)敵敵畏、敵百蟲中毒療效差;對(duì)樂果、馬拉硫磷等效果可疑或無(wú)效。因此在治療對(duì)肟類復(fù)能劑較差或無(wú)效的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，以抗膽堿藥阿托品為主，對(duì)于肟類有效的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，二者同用，這樣可明顯減少阿托品的用量。復(fù)能劑使用原則為:①及早用藥，超過(guò)48 h的有機(jī)磷中毒，膽堿酯酶老化不易復(fù)活。②首劑足量以達(dá)到較高的血藥濃度，因?yàn)槟憠A酯酶復(fù)能劑，只有在有效濃度時(shí)才能發(fā)揮作用。目前認(rèn)為含有一個(gè)肟基的氯磷定在血液中的最低有效閾濃度為4 mg/ml，活化濃度越高，活化作用越強(qiáng)。氯磷定既可以肌內(nèi)注射也可靜脈給藥。一般推薦肌內(nèi)注射，如有休克時(shí)應(yīng)靜脈注射，首劑1.0 g肌肉注射，可使血液濃度達(dá)到8 mg/ml。③重復(fù)用藥，氯磷定的半衰期為1～1.5 h，故初始治療時(shí)，可每2 h給藥1次，最佳血液濃度為9～14 mg/ml，所以維持量每次1.0 g較為合適。同時(shí)檢測(cè)膽堿酯酶活性，達(dá)到50% ～60%(全血膽堿酯酶)，停藥觀察。

2.3 抗膽堿藥-阿托品 阿托品經(jīng)靜脈注入后1～4 min發(fā)生作用，8 min達(dá)到高峰，所以一次給藥10 min后病情未緩解可重復(fù)給藥。因此必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、重復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者達(dá)到阿托品化為止(瞳孔較前散大、口干及皮膚干燥、顏面緋紅、肺啰音消失及心率快)，但如果出現(xiàn)瞳孔散大、顏面緋紅、神志模糊、狂躁不安、譫妄、抽搐、心動(dòng)過(guò)速及尿潴留等表示出現(xiàn)阿托品中毒，處理不及時(shí)可因呼吸衰竭而死亡。阿托品依賴:阿托品依賴現(xiàn)象主要臨床表現(xiàn)為，精神狀態(tài)下降、面色改變、皮膚出汗、口腔呼吸道分泌物增多、胸悶呼吸困難、心率減慢、惡心嘔吐、腹部不適、腹痛等，以皮膚出汗、分泌物增多、胸悶、心率減慢為主，類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳，但其程度要輕，瞳孔變化及膽堿酯酶變化不大，也無(wú)N樣癥狀如肌顫等，當(dāng)再次給予阿托品或阿托品實(shí)驗(yàn)性治療癥狀可很快消失，其發(fā)生的機(jī)制為在阿托品化及維持治療后，減量或停用阿托品時(shí)出現(xiàn)類似某些藥物成癮性或依賴樣表現(xiàn)。

2.4 對(duì)癥治療維持呼吸功能，有機(jī)磷中毒主要為呼吸衰竭，可因肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞衰竭所致，分清情況，對(duì)癥處理，其他情況包括:休克、急性腦水腫及心跳驟停等采取相應(yīng)的治療措施。危重患者可輸血補(bǔ)充膽堿酯酶，促進(jìn)患者的康復(fù)。

3 小結(jié)

在確定有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，除有明確有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，典型癥狀外，從患者衣物、嘔吐物中可聞到一種特殊大蒜樣臭味，對(duì)幫助診斷有重大意義。對(duì)于嚴(yán)重中毒患者，往往病情反復(fù)出現(xiàn)，因此當(dāng)患者神志清醒，一切癥狀好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)密切注視病情變化3～5 d。一旦癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)處理。注意事項(xiàng):一是應(yīng)在中毒后24 h內(nèi)用足量，并要維持48 h。二是膽堿酯酶復(fù)能劑治療對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷的中毒療效顯著，但對(duì)敵敵畏、敵百蟲農(nóng)藥中毒療效差。三是治療過(guò)程中要嚴(yán)格掌握用量，用藥過(guò)量會(huì)產(chǎn)生藥物中毒。四是復(fù)能劑對(duì)腎功能有一定損害，對(duì)患有腎病者應(yīng)慎用。五是應(yīng)特別注意，不能將阿托品或解磷定作為預(yù)防性藥物給接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的人，否則會(huì)掩蓋中毒的早期癥狀和體征，延誤治療時(shí)機(jī)。