季俊紅
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法,而吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)5%[1],2008~2010年我科食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺5例,通過對患者進(jìn)行綜合、有針對性的護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)將其護(hù)理體會介紹如下。
我院2008年1月至2010年12月共收治食管癌患者50例,男40例,女10例,年齡50~78歲,術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺5例,2例經(jīng)食管造影提示吻合口瘺,3例胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液后,胸腔引流液中有亞甲藍(lán)液流出即確診,吻合口瘺發(fā)生的時間在術(shù)后5~21 d之間,5例均好轉(zhuǎn)出院,住院天數(shù)40~60 d,平均50 d。
2.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)食管癌患者治療信心不足,對手術(shù)存在焦慮、緊張、恐懼心理,加之病情復(fù)雜,患者會感到焦慮、痛苦、針對這些特點(diǎn),護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者和家屬的溝通,了解其心理狀態(tài)而針對性心理疏導(dǎo),以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 營養(yǎng)支持 食管癌患者因不同程度吞咽困難,導(dǎo)致進(jìn)食減少,營養(yǎng)不良,水電解質(zhì)失衡,使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降,因此需改善患者的營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體抵抗力及免疫力,鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素易消化食物,對消瘦、營養(yǎng)狀況或進(jìn)食困難患者,要評估有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等,必要時遵醫(yī)囑輸液、靜脈高營養(yǎng),適當(dāng)給予輸血,補(bǔ)充白蛋白[2]。
2.3 口腔衛(wèi)生 食管癌根治術(shù)后,口腔與食管吻合口距離縮短,通過吞咽可將口腔內(nèi)細(xì)菌帶到吻合口,易引起吻合口感染,術(shù)前指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙,2次/d,餐后漱口,保持口腔清潔,積極治療口腔感染性疾患。術(shù)后進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d,觀察口腔黏膜變化。
2.4 術(shù)前食管的準(zhǔn)備 患者術(shù)前3 d常規(guī)給予抗生素及胃炎合劑口服,以減少或消除食管炎癥水腫,有利于吻合口早期愈合,術(shù)前晚予以禁食禁飲,術(shù)晨留置胃管。
3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者生命體征,胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)及量,認(rèn)真聽取患者的主訴,若出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕吻合口瘺的發(fā)生:突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或退而又升,白細(xì)胞升高,心率增快,胸悶、氣促胸痛、胸腔引流液為混濁液或混有食物殘渣,口服亞甲藍(lán)液至胸腔引流管中流出,即可確診。
3.2 胸腔閉式引流護(hù)理 ①妥善固定并定時擠壓胸腔引流管,防止管道堵塞;②觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化并準(zhǔn)確記錄;③防止折疊、牽拉,以保持胸腔引流管通暢,鼓勵患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動,觀察水柱波動和有無氣體排出;④長時間留置引流管,可能壓迫管口周圍皮膚,滲出液沿引流管壁外流出,形成局部感染,應(yīng)保持敷料清潔干燥,每日更換,并用氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚;⑤胸腔沖洗:每日用生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬U和0.5%甲硝唑注射液250 ml交替胸腔灌洗,1~2次/d,在患者體溫下降和胸腔沖洗澄清后,逐日減少沖洗量直至停止。
3.3 胃腸減壓護(hù)理 保持有效的胃腸減壓,一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即要禁食,保持胃腸減壓管通暢,妥善固定,防止脫落,詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流液的性質(zhì)、量及變化,必要時胃管間斷抽吸,待胃腸功能恢復(fù)時遵醫(yī)囑拔管[1]。需做好患者及家屬的心理護(hù)理,防止患者因厭煩心理而出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象,每班護(hù)士應(yīng)檢查胃管固定情況。
3.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療 我科食管癌術(shù)后常規(guī)留置經(jīng)鼻插入的空腸營養(yǎng)管,早期給予能全力500~1000 ml,20~30滴/min,經(jīng)營養(yǎng)管持續(xù)滴入,無腹痛、腹瀉、腹脹等不適,既保證營養(yǎng)又可減少吻合口張力,以利愈合,待患者胃腸功能恢復(fù)后,可逐漸用米湯、魚湯、牛奶等流質(zhì)食物代替,如無不良反應(yīng),可逐日增量,2~3 d改無渣半流質(zhì)飲食,但應(yīng)注意防止進(jìn)食過快過量,同時做好飲食宣教并密切觀察。
吻合口瘺的發(fā)生一般與高齡、全身狀況、吻合時的操作、吻合方式、食管與胃壁血運(yùn)、術(shù)后消化道梗阻、嘔吐、胸胃擴(kuò)張、胸內(nèi)感染等有關(guān)。雖然通過術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況,術(shù)中采用合理科學(xué)的吻合方法及熟練的吻合技術(shù),術(shù)后保持有效的胃腸減壓和胸腔引流,供給充足的營養(yǎng),加強(qiáng)飲食護(hù)理等預(yù)防措施使吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低,但其不可預(yù)料性和發(fā)生后的危險性仍使其不可忽視,因此做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理是預(yù)防治療吻合口瘺至關(guān)重要的前提,護(hù)理人員要對患者施以高質(zhì)量的護(hù)理,并嚴(yán)密觀察病情,預(yù)防食管吻合口瘺的發(fā)生,降低病死率。
[1]杜賈軍,彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:55-63,198-203.
[2]馮麗麗,朱緒梅.食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,46(10):114-115.