經(jīng)顱多普勒超聲在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中的應(yīng)用

王 慧 ，宋新波

（1．北京民航總醫(yī)院 兒科，北京 1000242；中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

經(jīng)顱多普勒超聲在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中的應(yīng)用

王 慧1，宋新波2?

（1．北京民航總醫(yī)院 兒科，北京 1000242；中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

缺血性卒中是危害人類生命與健康的常見病，其致殘率和死亡率較高，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著介入材料、影像技術(shù)的發(fā)展以及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）已被應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄尤其是高危患者的治療，以改善顱內(nèi)動(dòng)脈供血，預(yù)防卒中的發(fā)生。同時(shí)，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）以其無創(chuàng)傷、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，成為CAS術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的重要輔助工具，其檢測(cè)目的在于術(shù)前了解頸動(dòng)脈病變的程度和顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；術(shù)中監(jiān)測(cè)腦血流的動(dòng)態(tài)變化和微栓子的產(chǎn)生；術(shù)后早期監(jiān)測(cè)預(yù)防過度灌注及血管痙攣，定期隨訪支架效果，微栓子監(jiān)測(cè)評(píng)估藥物療效。本文回顧了近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于TCD在CAS中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

1 TCD在CAS術(shù)前的應(yīng)用

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中發(fā)生的重要原因，腦血管造影可以直接觀察頸動(dòng)脈狹窄的部位、范圍及程度，但價(jià)格昂貴，有創(chuàng)，不易反復(fù)檢查，而TCD作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床頸動(dòng)脈狹窄患者的篩查，實(shí)時(shí)反映顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化。

TCD診斷頸動(dòng)脈重度狹窄的主要依據(jù)有：（1）直接改變：狹窄部位血流速度增快；（2）間接改變：狹窄后低流速、低搏動(dòng)圓鈍頻譜及側(cè)支循環(huán)的形成。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄＞70%時(shí)，可造成患側(cè)大腦半球血流灌注明顯減低，TCD檢測(cè)以大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）變化最明顯，患側(cè)MCA峰值流速下降，舒張期流速相對(duì)升高，多普勒頻譜峰型變鈍，收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)、呈低搏動(dòng)性改變[1]。側(cè)支循環(huán)的建立是慢性動(dòng)脈閉塞性病變的繼發(fā)效應(yīng)，TCD對(duì)檢測(cè)側(cè)支循環(huán)有較高的靈敏性和特異性[2，3]，通過對(duì)顱底動(dòng)脈的檢測(cè)，可以準(zhǔn)確的評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放的血流動(dòng)力學(xué)改變[4]?；紓?cè)大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，或壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)，患側(cè)MCA血流下降，提示前交通開放。而后交通開放的指征為患側(cè)大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）的P1段流速升高并高于健側(cè)PCA流速的50%或患側(cè)MCA流速的20%以上，且伴隨基底動(dòng)脈流速增快（平均流速＞50cm/s）。頸內(nèi)外側(cè)支開放的指征為經(jīng)眼窗探查患側(cè)眼動(dòng)脈的血流方向逆轉(zhuǎn)，呈低搏動(dòng)性改變[5]。通常，前交通開放占46%～80%，后交通開放占32%～76%，頸內(nèi)外側(cè)支開放占35%～36%[6]。Witerdink等認(rèn)為，采用TCD檢測(cè)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的綜合性參數(shù)，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）狹窄或閉塞可作出綜合性評(píng)價(jià)[7]，頸動(dòng)脈病變不同，側(cè)支循環(huán)的類型也不同，血管舒縮功能儲(chǔ)備能力亦不同，前交通開放者VMR最高，說明前交通的代償功能最完善。因此，TCD不僅應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄治療術(shù)前的篩選，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流的異常以及側(cè)支循環(huán)的開放情況，有助于手術(shù)方式的選擇，降低手術(shù)并發(fā)癥。側(cè)支循環(huán)較充分的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較小，不易出現(xiàn)低灌注或過度灌注；反之，則容易出現(xiàn)缺血性或出血性并發(fā)癥[8]。

此外，TCD檢測(cè)的屏氣指數(shù) （breath holding index，BHI）能客觀反映患者的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。BHI=（屏氣后MCA平均血流速度－基礎(chǔ)MCA平均血流速度）/基礎(chǔ)MCA平均血流速度×100/屏氣時(shí)間。Muller等的研究證實(shí)，TCD檢測(cè)的BHI與TCD乙酰唑胺試驗(yàn)、氙－CT局部腦血流試驗(yàn)結(jié)果具有良好的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)BHI明顯低于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，而對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，腦血管儲(chǔ)備能力良好的卒中事件發(fā)生率低，反之則高。因此，對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，TCD檢測(cè)的BHI異常，則提示這些患者接受CAS后獲益的可能性就增大[9，10]。

2 TCD在CAS術(shù)中的應(yīng)用

TCD的術(shù)中監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)CAS術(shù)中微栓子的發(fā)生和腦血流的變化情況[11]。CAS的安全性和有效性已得到臨床研究的證實(shí)，其操作過程一般分為造影、置入導(dǎo)絲、濾器放置、球囊預(yù)擴(kuò)張、支架置入、后擴(kuò)張、回收濾器等幾個(gè)階段，術(shù)中各操作階段均可產(chǎn)生微栓子信號(hào)，其最常見的并發(fā)癥就是操作過程中微栓子脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞[12]。TCD可以全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CAS各個(gè)階段的微栓子數(shù)量，指導(dǎo)手術(shù)安全進(jìn)行[13]。TCD微栓子的監(jiān)測(cè)方法多采用雙通道多深度進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，一般用2MHz監(jiān)測(cè)探頭取得MCA最佳血流信號(hào)并用探頭固定架固定，微栓子信號(hào)的特點(diǎn)為時(shí)程短暫，持續(xù)時(shí)間＜300ms；強(qiáng)度大于背景血流信號(hào)5分貝或以上；單向出現(xiàn)于多普勒速度頻譜中（超載除外）；音頻信號(hào)和諧表現(xiàn)為“噼啪音”或“鳥鳴聲”；并于心動(dòng)周期內(nèi)隨意出現(xiàn)的信號(hào)[14]。CAS術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)微栓子主要發(fā)生在預(yù)擴(kuò)張、支架置入、和后擴(kuò)張這3個(gè)階段[15]。其中支架置入階段是微栓子最易脫落的階段，占微栓子總數(shù)量的54.2%。

CAS術(shù)中，單純?cè)煊皶r(shí)TCD監(jiān)測(cè)出現(xiàn)大量微栓子形成的栓子雨，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短根據(jù)注射造影劑多少而不同，與隨造影劑注射時(shí)進(jìn)入的大量氣泡有關(guān)，一般不引起癥狀[16，17]。 預(yù)擴(kuò)張和支架放置時(shí)微栓子數(shù)目最多[18，19]，可能是手術(shù)操作擠壓、切割斑塊使之脫落形成微栓子所致，后擴(kuò)張時(shí)微栓子相對(duì)較少，可能與濾器的保護(hù)作用有關(guān)，并且支架與血管壁貼附，使管壁上的動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)不易脫落。CAS術(shù)中大多數(shù)微栓子為較強(qiáng)的雙向超載信號(hào)，符合氣體微栓子的信號(hào)特點(diǎn)，可能來自操作過程中生理鹽水沖洗時(shí)隨之進(jìn)入血流的氣泡，或來自導(dǎo)絲活動(dòng)的空化作用，發(fā)生在未進(jìn)行操作時(shí)或信號(hào)強(qiáng)度較弱的微栓子，可能來自固體顆粒。

TCD可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CAS術(shù)中MCA血流速度的變化，預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張球囊加壓阻斷血流時(shí)血流速度較基線明顯下降，持續(xù)約10s，下降程度與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立程度有關(guān)，球囊放氣時(shí)血流速度即刻增加可至原來的數(shù)倍，由于腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，經(jīng)過數(shù)秒又有所下降，但多數(shù)仍較基線水平有所增加。在頸動(dòng)脈狹窄極為嚴(yán)重時(shí)，支架放置時(shí)對(duì)殘余管腔的影響會(huì)導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)的明顯變化。術(shù)后與基線相比，MCA血流速度或搏動(dòng)指數(shù)的增加，說明頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可以改善腦血流狀況[11]。

由于血管內(nèi)的操作器械對(duì)血管壁有支撐刺激作用，在CAS術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲的操作以及栓子保護(hù)裝置的應(yīng)用還可引起腦血管痙攣。TCD可以通過探測(cè)血流速度間接的反映腦血管痙攣情況，常用的參考指標(biāo)有MCA M1段平均血流速度和Lindegaard指數(shù) （顱內(nèi)MCA平均流速/顱外ICA平均流速），但對(duì)于TCD對(duì)血管痙攣的檢測(cè)數(shù)值至今仍存在爭(zhēng)論。目前，CAS圍手術(shù)期常規(guī)持續(xù)泵入尼莫地平有效的預(yù)防了血管痙攣的發(fā)生，對(duì)于TCD檢測(cè)血管痙攣在CAS術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用尚無相關(guān)報(bào)道。

3 TCD在CAS術(shù)后的應(yīng)用

TCD的無創(chuàng)性為CAS療效的術(shù)后監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期追蹤提供了可靠的方法，被應(yīng)用于CAS術(shù)前及術(shù)后顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)變化的評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步觀察CAS術(shù)后腦血流的改善提供了直接客觀的依據(jù)。TCD一般通過監(jiān)測(cè)MCA的血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的變化，來反映CAS的治療效果。術(shù)前MCA為低流速低搏動(dòng)性改變，術(shù)后恢復(fù)正常，但術(shù)后支架的彈性回縮、外力作用導(dǎo)致支架變形以及血管內(nèi)膜的增生均可能造成頸動(dòng)脈的再狹窄或閉塞。并且CAS術(shù)后在支架內(nèi)皮化之前，可能還會(huì)有微栓子脫落，因此，CAS術(shù)后TCD的隨訪及微栓子監(jiān)測(cè)成為觀察CAS治療效果及指導(dǎo)抗凝和抗血小板聚集藥物的應(yīng)用所必需的輔助工具。

嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者患側(cè)供血區(qū)長(zhǎng)期低血流灌注導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，CAS后恢復(fù)正常腦灌注壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)以頭痛、意識(shí)模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內(nèi)出血等臨床表現(xiàn)為特征的過度灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HS）[20]。HS 是 CAS 術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至3周時(shí)。作為一種無創(chuàng)傷性檢查，TCD已廣泛應(yīng)用于CAS圍手術(shù)期，用于預(yù)測(cè)或評(píng)估HS發(fā)生的危險(xiǎn)性。Dalman等[21]對(duì)688例患者進(jìn)行了術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)，62例符合HS的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：MCA血流速度峰值和（或）PI較基礎(chǔ)值增加1倍，其中7例（11%）出現(xiàn)HS的臨床癥狀和體征，通過及時(shí)有效的治療，未出現(xiàn)1例腦出血。他們認(rèn)為，CEA術(shù)中TCD的監(jiān)測(cè)有助于判斷患者術(shù)后發(fā)生HS的危險(xiǎn)性并及時(shí)采取措施。并且，由于過度灌注的發(fā)生可能與血運(yùn)重建后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)，所以術(shù)前TCD腦血管反應(yīng)性的測(cè)定以及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估也可能對(duì)術(shù)后HS的發(fā)生有意義，可以提示臨床采取相應(yīng)措施以降低過度灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，TCD作為一種無創(chuàng)傷、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的檢查手段已廣泛應(yīng)用于CAS圍手術(shù)期的腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及微栓子監(jiān)測(cè)，以減少CAS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

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R743

A

1001-0025（2011）05-0306-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.015

2*本文通訊作者。

王 慧（1976-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2011-07-26

2011-08-03