喉罩復(fù)合丙泊酚、七氟醚麻醉用于高位截癱患者下腹部手術(shù)兩例體會(huì)

祝義軍 史東平

高位截癱患者，因肋間肌麻痹，呼吸靠膈肌運(yùn)動(dòng)來(lái)維持，加之患者長(zhǎng)期臥床，心肺功能儲(chǔ)備較差，全麻誘導(dǎo)、維持容易造成呼吸、循環(huán)抑制，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。我科近期用丙泊酚復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)無(wú)肌松藥喉罩置入通氣，靜吸復(fù)合全身麻醉，成功完成了兩例高位截癱患者膀胱切開(kāi)取石、造瘺術(shù)的麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例一:女性，48歲，約60 kg，門診以“高位截癱9年，神經(jīng)源性膀胱，反復(fù)尿路感染，膀胱結(jié)石”收入院?；颊?年前因車禍致5、6頸椎骨折伴脊髓損傷，受傷后一周在全身麻醉下頸椎前路減壓植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。出院后行家庭康復(fù)治療，長(zhǎng)期臥床，大小便失禁。查體:神清，頭頸左右活動(dòng)度好，尚能輕度后仰，張口度3指。體溫36.5℃、血壓110/65 mm Hg、心率65次/min、呼吸16次/min、脈搏氧飽和度(SpO2)98%、雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，痛覺(jué)存在;雙下肢肌力0級(jí)，T2以下痛觸覺(jué)遲鈍，T6以下痛觸覺(jué)基本缺失，雙下肢肌肉無(wú)明顯萎縮。心電圖示:竇性心律，ST改變;血紅蛋白116 g/L，紅細(xì)胞壓積38.4%，凝血時(shí)間正常;肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等均正常。

病例二:男性，50歲，約70 kg，“高位截癱6月，膀胱結(jié)石，尿路感染1周”入院。患者6月前因車禍致頸5、6骨折伴脫位、頸脊髓損傷，急診全麻下行頸椎前路減壓植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后應(yīng)用激素、脫水劑、抗生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療行?，F(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)障礙，大小便失禁。查體:神清，頭頸活動(dòng)度好，張口度3指，體溫36.0℃、血壓125/70 mm Hg、心率55次/min、呼吸 18次/min、SpO298%、雙上肢肌力2級(jí)，痛覺(jué)存在;雙下肢肌力0級(jí)，T4以下痛觸覺(jué)遲鈍，T10以下痛觸覺(jué)完全消失，腹壁反射、跟腱反射、肛周反射消失。輔助檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)基本正常，心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊，心率52～58次/min，胸片未見(jiàn)異常。

2 麻醉處理

術(shù)前行心理輔導(dǎo)，消除患者疑慮。入手術(shù)室后開(kāi)放前臂靜脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液，多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2、心電圖、PetCO2等。

麻醉方案為:丙泊酚復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)無(wú)肌松藥置入喉罩通氣，吸入七氟醚維持全身麻醉。靜注芬太尼0.05 mg，再緩慢靜注丙泊酚，當(dāng)患者睫毛反射消失，用面罩接麻醉機(jī)回路半禁閉吸入七氟醚，氧流量4 L/min，從3% ～7%遞增調(diào)整七氟醚吸入濃度，直至達(dá)到下頜松弛等較好的氣管插管條件，引導(dǎo)管協(xié)助置入4號(hào) Proseal喉罩［1］，確定喉罩位置正確，無(wú)漏氣，雙肺呼吸音清晰，PetCO2波形正常后，固定喉罩并行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，吸入2% ～3%的七氟醚維持麻醉，術(shù)中血壓降低幅度30%或低于90 mm Hg，靜注麻黃素5 mg，心率低于50次/min，則靜注阿托品0.25 mg。兩臺(tái)手術(shù)時(shí)間均約為45 min左右，各補(bǔ)晶體液約800 ml，患者循環(huán)基本平穩(wěn)，術(shù)畢停止吸入七氟醚，送入麻醉蘇醒室，靜注適量丙泊酚，輔助通氣，待患者完全清醒，呼吸恢復(fù)正常后，拔除喉罩，觀察1 h后送回病房。

3 討論

高位截癱患者行下腹部手術(shù)，雖然患者痛覺(jué)反應(yīng)消失，但其低位中樞仍然能產(chǎn)生應(yīng)激;并且患者脊髓損傷，植物神經(jīng)功能失去平衡，手術(shù)刺激可出現(xiàn)心血管功能紊亂，故應(yīng)實(shí)施完善的麻醉以消除應(yīng)激反應(yīng)，維持患者圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定。因患者無(wú)法配合，為避免神經(jīng)的意外損傷，故不用椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉為首選。

全麻氣管插管需要較深的麻醉來(lái)消除強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致急劇的血流動(dòng)力學(xué)變化，這給高位截癱患者帶來(lái)一定的危險(xiǎn)。肌松藥是全身麻醉中常用的輔助藥物，可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件，在高位截癱長(zhǎng)期臥床的患者可能會(huì)出現(xiàn)異常肌松殘留，導(dǎo)致患者蘇醒延遲，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥。喉罩全麻通氣具有不刺激聲門和氣管，應(yīng)激反應(yīng)輕，循環(huán)平穩(wěn)的特點(diǎn)，且不需喉鏡及肌松劑便可置入通氣［2］。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)低，麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快，丙泊酚已廣泛用于麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚復(fù)合七氟醚可提供滿意的喉罩置入條件［3］。這兩例麻醉誘導(dǎo)時(shí)先給予適量的丙泊酚，消除患者面罩緊閉吸氧時(shí)的不適及恐懼感，我們采用緩慢滴定法靜注丙泊酚、遞增吸入的七氟醚濃度，加上不用肌松藥，不使用喉鏡置入喉罩，既達(dá)到足夠的麻醉深度又避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，為置入喉罩提供了良好的條件。術(shù)中單純吸入七氟醚可控性高，能維持良好的麻醉深度，不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［4］。因?yàn)楦呶唤匕c患者心血管代償能力較弱，術(shù)中應(yīng)注意補(bǔ)液速度和液體量，及時(shí)運(yùn)用小量血管活性藥物調(diào)整穩(wěn)定循環(huán)。

通過(guò)這兩例患者的麻醉實(shí)施，我們體會(huì)用喉罩通氣復(fù)合丙泊酚、七氟醚全麻，同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)的監(jiān)測(cè)與處理，該方法能為高位截癱患者下腹部手術(shù)提供良好的麻醉。

［1］祝義軍，劉晨霞，馬麗敏.用引導(dǎo)管協(xié)助置入食管引流型喉罩的60例分析.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(15):1521-1522.

［2］閆鴻濤，李凱，莊曉晨.Supreme喉罩在CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(20):54-55.

［3］Siddik-Sayyid SM，Aouad MT，Taha SK，et al.A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg，2005，100:1204-1209.

［4］李瑩，提文利，占曉廣.新型吸入麻醉劑七氟烷綜述.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(22):186-187.