影響干粉吸入劑規(guī)范使用相關(guān)因素的調(diào)查分析

陳恒屹,曹國強

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所呼吸內(nèi)科,重慶 400042）

呼吸道疾病采用吸入療法可使藥物高濃度快速直接地作用于靶器官,起效快,全身毒副作用小,在臨床受到廣泛的推崇,是控制哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pu lmonary disease,COPD)病情的一種重要治療手段。國內(nèi)外不少研究證實干粉吸入劑(dry pow der inhaler,DPI)具有可靠的臨床療效[1-2],國內(nèi)相關(guān)研究報道沙美特羅聯(lián)合氟替卡松DPI對成人支氣管哮喘治療的總有效率高達96.6%[3],對COPD的肺功能改善率達85.3%[4]。能否規(guī)范使用DPI是決定DPI療效的重要因素。本文對可能影響DPI規(guī)范使用的相關(guān)因素進行調(diào)查,以期提高患者依從性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本市2008年12月1日至2009年6月30日曾經(jīng)接受和正在接受DPI治療,且用藥時間大于3個月的COPD或支氣管哮喘患者進行調(diào)查,共采集病例168例,其中COPD患者150例,支氣管哮喘患者18例。按DPI是否規(guī)范使用分為規(guī)范組(方法正確,按時吸入)及不規(guī)范組,后者又分為:A組(吸入方法正確但未按時吸入)、B組(按時吸入但吸入方法錯誤)及C組(吸入方法錯誤且未按時吸入)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 (1)患者一般情況,包括年齡、文化程度及收入等;(2)患者獲取DPI渠道,用藥是否經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo),是否規(guī)律使用及使用療程;(3)判斷其操作方法是否正確;(4)對存在DPI操作方法錯誤的患者進行示范指導(dǎo),并重新評估患者對操作方法的掌握情況。

1.3 有效標準 采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表以及6 min步行實驗(six-m inutew alk test,6-MWT)評價COPD。0級:無明顯呼吸困難(劇烈活動除外);1級:快走或上坡時有氣短;2級:由于呼吸困難而比同齡人走得慢,或以自己的速度在平地行走時需要停下來呼吸;3級:在平地行走100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸;4級:明顯呼吸困難而不能離開房屋,或換衣服時出現(xiàn)氣促。呼吸困難改善大于或等于1級為有效,無降級或降級為無效。6-MW T步行距離增加大于或等于55 m為有效。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會療效判定標準評價支氣管哮喘,臨床控制、顯效及好轉(zhuǎn)均記為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗、Wilconxon檢驗,計數(shù)資料用例數(shù)表示,組間采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中隨機采集病例168例,根據(jù)呼吸困難量表的評價標準,72例患者使用DPI后病情得到不同程度的改善,96例患者無效。規(guī)范使用者42例,使用不規(guī)范的患者126例。153例(91.07%)首次DPI處方來自大學(xué)附屬醫(yī)院與市級醫(yī)院,僅15例(8.93%)首次DPI處方來自基層醫(yī)院。規(guī)范使用DPI的患者42例,有效率100%,而126例不規(guī)范使用DPI的患者僅30例患者病情有所改善,總有效率為23.81%,3種不規(guī)范使用均使DPI的有效率顯著降低,見表 1、2。不規(guī)范組中,未按時使用DPI 72例,其中35例(48.61%)認為治療 DPI價格較貴;26例(36.11%)擔心長期使用DPI會產(chǎn)生依賴;其余 11例(15.28%)認為DPI療效不肯定或在病情緩解后自行停藥。

規(guī)范組42例患者平均年齡(62±15)歲,不規(guī)范組 126例患者平均年齡(75±12)歲;男性患者方法使用的不當人數(shù)明顯多于女性患者。與規(guī)范組比較,不規(guī)范組患者文化程度及收入水平較低。本研究的168例患者均接受了醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo),但醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)使用過程中,親自示范比口頭敘述更容易讓患者正確掌握使用方法,見表3。

患者最易在以下幾個步驟中出現(xiàn)錯誤:(1)吸入前未充分呼氣至殘氣位;(2)吸氣深度不夠,藥物粉末未能充分沉積至氣道;(3)吸氣后未屏氣,最常見者為吸氣后立刻經(jīng)鼻呼氣致藥物粉末散失;(4)部分患者吸入治療后未行漱口而繼發(fā)口腔霉菌感染。對本研究不規(guī)范組患者進行示范指導(dǎo)后,囑患者獨立完整地完成操作1次,85例(67.46%)患者經(jīng)1次指導(dǎo)后能正確掌握DPI操作方法,34例(26.98%)患者經(jīng)再次示范指導(dǎo)后亦可以掌握正確操作方法,經(jīng)醫(yī)務(wù)人員2次指導(dǎo)后,DPI操作方法使用正確為119例(94.44%),其余7例患者因病情重,吸氣力量差導(dǎo)致藥物吸入不完全。

表1 規(guī)范使用DPI與療效的相關(guān)性

表2 患者是否規(guī)范治療的療效比較

表3 規(guī)范使用DPI的相關(guān)因素

3 討 論

COPD及支氣管哮喘均存在氣道慢性炎癥反應(yīng),COPD和支氣管哮喘的治療目的為減輕癥狀,阻止病情發(fā)展,有效控制發(fā)作[5-7]。長期規(guī)范的吸入治療對癥狀的控制具有重要意義[8-11],而長期規(guī)范用藥的依從性又受多種因素的影響。

本研究168例患者中,僅有部分患者接受了醫(yī)務(wù)人員的示范指導(dǎo),而首次接受示范指導(dǎo)的患者也存在使用錯誤,這可能是由于附屬醫(yī)院及市級醫(yī)院門診量大,醫(yī)生沒有時間具體指導(dǎo),而基層醫(yī)院的部分醫(yī)生可能尚未完全掌握DPI的規(guī)范使用方法。

不同年齡、性別及文化程度的患者在規(guī)范使用DPI方面也存在顯著差異,低齡、女性及文化程度高的患者能較規(guī)范用藥。在不規(guī)范組中,不按時用藥患者所占比例較大,分析原因,主要來自兩個方面:其一,DPI的治療價格較貴,對于低收入患者,長期使用增加經(jīng)濟負擔,他們通過減少使用次數(shù)來降低醫(yī)療費用;其二,部分患者對DPI的認識不足,導(dǎo)致其未按時使用。因此,醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)患者正確操作DPI的同時,亦應(yīng)向患者充分闡明DPI的作用原理以及療程、規(guī)范使用DPI的重要性,尤其對患者操作過程中容易出現(xiàn)錯誤的程序加強指導(dǎo)。何權(quán)瀛等[12]對中國部分城市和地區(qū)COPD患者用藥調(diào)查顯示,50%的患者還存在不遵醫(yī)囑而自行減藥或停藥的現(xiàn)象。

綜上所述,規(guī)范使用DPI受多種因素影響。采用DPI對支氣管哮喘和COPD的規(guī)范治療還須與本地區(qū)經(jīng)濟狀況相結(jié)合,只有患者規(guī)范地吸入治療,DPI才能充分發(fā)揮其療效。

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