垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除24例臨床分析

牛國(guó)策 牛光明 婁金峰 周 興 劉海巍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

垂體腺瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率1／10萬(wàn)，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右［1］，近年來(lái)有增多趨勢(shì)，手術(shù)切除是主要的治療手段。隨著顯微神經(jīng)外科發(fā)展和臨床技術(shù)的不斷積累，在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤已成為首選手術(shù)方式［2］。現(xiàn)將我科2010－07～2011－09收治的24例垂體瘤患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共24例，男10例，女14例；年齡25～70歲，平均47.5歲。其中頭痛15例，視力下降及視野缺損20例，閉經(jīng)4例，性功能下降4例，2例出現(xiàn)肢端肥大和頭顱畸形。所有病例均行鞍區(qū)冠狀位CT、MRI檢查，發(fā)現(xiàn)微腺瘤（＜1cm）3例，大腺瘤（1～3cm）9例，巨大腺瘤（＞3 cm）12例。海綿竇受侵犯者2例，所有患者術(shù)前均行內(nèi)分泌檢查，泌乳素升高者15例，生長(zhǎng)激素升高者4例，睪酮水平下降者4例，激素水平正常者5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3d常規(guī)給予氯霉素滴鼻，4～5次／d，口服潑尼松5mg，2次／d，所有病人在氣管插管全麻成功后，取仰臥位，頭向后仰15°～20°。以右鼻孔為手術(shù)入路，常規(guī)消毒、鋪巾，用浸有1∶1000腎上腺素的棉片塞入右鼻孔以減少術(shù)中出血。使用鼻窺器逐漸擴(kuò)張使鼻中隔向左側(cè)移位，在顯微鏡下可見(jiàn)到骨性隆起的蝶脊，蝶竇開(kāi)口可在此處找到，并且在其下、內(nèi)側(cè)開(kāi)骨窗顯露鞍底，用磨鉆研磨約1cm×1cm的窗口，為排除動(dòng)脈瘤的可能性，用穿刺針向鞍內(nèi)穿刺抽吸，以“十”形切開(kāi)鞍底硬腦膜。見(jiàn)腫瘤為灰白色魚肉狀，質(zhì)地稍韌，用吸引器和不同大小彎度的刮匙分次切除腫瘤，為防止腫瘤切除后出現(xiàn)腦脊液漏，可用明膠海綿填塞并用人工腦膜進(jìn)行鞍底修補(bǔ)，撤除鼻擴(kuò)張器及顯微鏡，復(fù)位鼻中隔及其黏膜，清除鼻腔分泌物，然后用膨脹海綿填塞，術(shù)后48～72h可拔掉。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡，手術(shù)中出血少未輸血，手術(shù)時(shí)間0.5～1h，平均50min。術(shù)后不用拆線且1周左右出院。術(shù)后CT或MRI復(fù)查顯示：腫瘤全部切除16例，大部分切除6例，部分切除2例。15例泌乳素升高中有10例恢復(fù)正常，另外5例較前有所下降。4例生長(zhǎng)激素升高者較術(shù)前明顯下降，4例性功能障礙者有很大改善，

臨床癥狀恢復(fù)情況：15例頭痛患者中10例完全消失，另5例較術(shù)前明顯緩解；20例視力下降及視野缺損均有不同程度的恢復(fù)；2例肢端肥大和頭顱畸形無(wú)明顯改善。

24例臨床病例均無(wú)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)絕對(duì)臥床和相應(yīng)治療后4～5d內(nèi)恢復(fù)，5例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，經(jīng)服用彌凝等治療2周恢復(fù)。

3 討論

因經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)的要求很高，故手術(shù)適應(yīng)證的選擇就相當(dāng)重要，術(shù)前要進(jìn)行各項(xiàng)檢查如影像學(xué)、內(nèi)分泌、視力，并充分了解鞍區(qū)情況，Grif fith等1987年改進(jìn)了經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤技術(shù)后，此手術(shù)方法時(shí)間短、創(chuàng)傷更小，鼻、鼻竇等相關(guān)并發(fā)癥更少［3－5］。隨著神經(jīng)顯微技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累，手術(shù)的安全性大大提高，更廣泛的應(yīng)用與臨床，手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢(shì)［6－7］。適應(yīng)證包括：（1）各種類型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤；（2）囊性垂體瘤或垂體瘤卒中者；（3）大型腺瘤向鞍上發(fā)展，而影像學(xué)顯示腫瘤質(zhì)地軟者；（4）腫瘤向蝶竇生長(zhǎng)、向后生長(zhǎng)侵犯斜坡者，有前置者視交叉或空間狹小不能經(jīng)顱切除，已有腦脊液鼻漏者；（5）腫瘤向鞍上發(fā)展無(wú)啞鈴狀改變并且不向鞍旁發(fā)展；（6）年齡較大、體質(zhì)弱不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。在手術(shù)過(guò)程中，蝶竇和鞍底的定位和開(kāi)窗至關(guān)重要，蝶竇的開(kāi)口可在骨性隆起的蝶脊處找到，其開(kāi)口上方開(kāi)窗過(guò)大可損傷周邊的神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等結(jié)構(gòu)，故要慎重，術(shù)前要仔細(xì)閱讀CT和MRI，充分了解蝶竇的分隔情況與鞍底的關(guān)系，從而選擇鞍底開(kāi)窗的位置，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行非常重要。

術(shù)后腦脊液漏是手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1.5%～4%［8］，有些原因是腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連較緊密，在分離時(shí)不慎撕破，還有一些由于手術(shù)者動(dòng)作過(guò)大不慎給撕破，本文所觀察的1例術(shù)后腦脊液漏病人術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤＞5cm且質(zhì)地較韌且和周邊粘連較緊，由此可知，對(duì)于此類病人手術(shù)中要慎重。對(duì)于相對(duì)較小的腫瘤也需預(yù)防，在切除腫瘤過(guò)程中，可把顯微鏡倍數(shù)放大以更好觀察腫瘤和周邊組織的關(guān)系，防止手術(shù)器械在鞍內(nèi)盲目操作，這是防止發(fā)生腦脊液漏的關(guān)鍵。對(duì)于腦脊液漏者，早期需絕對(duì)臥床，當(dāng)保守治療效果不好時(shí)可給予腰大池引流腦脊液。術(shù)后還可能出現(xiàn)一過(guò)性尿崩癥，可能原因是垂體柄受到牽拉造成的，故手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作要輕柔。本文5例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，經(jīng)服用彌凝等治療2周恢復(fù)。所有手術(shù)病人未發(fā)現(xiàn)高熱、昏迷、垂體功能低下、視力障礙較前加重等并發(fā)癥，

綜上所述，經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除垂體腺瘤安全性高、并發(fā)癥少、療效顯著、省時(shí)便捷，隨著經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)越來(lái)越廣泛的用于臨床，手術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的日益積累，一定會(huì)給垂體瘤的治療帶來(lái)美好的前景。

［1］王忠誠(chéng)，王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：634.

［2］Couldwell WT，Weiss MH，Rabb C，et al.Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region，with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches：surgical experience in 105cases［J］.Neurosurgery，2004，55（3）：539－550.

［3］Griffith HB，Veerapen R.A direct transnasal approach to the sphenoid sinus.Technical note［J］.J Neurousurg，1987，66（1）：140－142.

［4］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.J Neurosurg，2003，98（2）：350－358.

［5］王洪生，譚振美，劉洪泉，等 .單鼻孔直接經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：50－52.

［6］Bohinski RJ，Warnick RE，Gaskill Shipley MF，et al.Intraoperative magnetic resonance imaging to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2001，49（5）：1133－1143.

［7］Lasio G，F(xiàn)erroli P，F(xiàn)elisati G，et al.Image guided endoscopic transnasal removal of recurrent pituitary adenomas［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：132－136.

［8］張建黨 .經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：46－48.