大劑量甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白治療手足口病并腦炎36例臨床觀察

郭繼偉

河南太康縣人民醫(yī)院兒科 太康 461400

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是一種常見的多種腸道病毒引起的急性傳染病,大多數(shù)愈后良好,少數(shù)可并發(fā)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,主要為腦炎型、腦膜炎型、腦脊髓炎型,其中以腦炎型更多見,如未能及時(shí)治療,病情進(jìn)展迅速,病死率極高。現(xiàn)將我院2010-03～2011-04應(yīng)用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白治療手足口病并腦炎36例臨床治療效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例HFMD并腦炎患兒均符合國(guó)家衛(wèi)生部《腸道病毒(EV71)感染診療指南》和《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。36例患兒均處于腦炎期,無(wú)心血管功能衰竭。其中男20例,女16例,發(fā)病年齡8個(gè)月～5歲,其中8個(gè)月～1歲1例,1～2歲10例,2～3歲16例,3～4歲8例,4～5歲1例。所有病例均有典型的手、足皮疹或皰疹癥狀,均有口腔黏膜皰疹,同時(shí)20例伴有臀部皮疹,18例伴口腔潰瘍。發(fā)熱33例,體溫38.0～40.5℃,其中＜39.0℃6例,39.0～40.0℃26例,40～40.5℃1例。體溫正常3例。均有納差。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征:均有精神差,易驚或驚跳32例,嘔吐16例,頭痛6例,震顫、四肢抖動(dòng)32例,下肢無(wú)力12例,嗜睡6例,抽搐1例,前囟飽滿3例,腦膜刺激征3例,雙膝反射亢進(jìn)20例。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),四肢末梢均無(wú)發(fā)涼,血壓均正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):外周血白細(xì)胞總數(shù)增高20例(11.2～22.6×109個(gè)/L),降低5例(＜4.0×109個(gè)/L),中性粒細(xì)胞升高30例,血小板正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)升高6例。血糖升高22例,波動(dòng)于6.1～10.6 mmol/L。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高26例,谷丙轉(zhuǎn)氨酶10例,均＜80U/L,尿素氮正常。腦積液檢查26例,其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高12例(15～170×106個(gè)/L)以淋巴細(xì)胞為主,蛋白、糖及氯化物均正常。心電圖檢查36例,正常28例,竇性心動(dòng)過速8例。腦電圖檢查25例,輕度異常8例,中度異常10例,均為慢波改變,7例正常。頭部核磁共振檢查36例,正常24例,異常12例,病變主要在腦干部位或雙側(cè)腦室后角旁等部位。

1.3 治療方法 所有患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后立即給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù),觀察1次/15 min,在常規(guī)使用利巴韋林10～15 mg/(kg?d),用5 d,20%甘露醇1～2 g/(kg?次),1次/4～6 h,呋塞米1～2 mg/(kg?次),靜脈推注,1次/6～8 h,一般應(yīng)用24～48 h。及時(shí)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,使用大劑量甲潑尼龍20～30 mg/(kg?d),用3 d,聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/(kg?d),用5 d。待病情穩(wěn)定后,延長(zhǎng)甘露醇間隔時(shí)間及用量。

1.4 轉(zhuǎn)歸 36例經(jīng)積極治療后,體溫恢復(fù)正常,退熱時(shí)間＜3 d 5例,3～7 d 29例,＞7 d 2例,皮疹1周左右逐漸消退,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失,無(wú)1例進(jìn)展至神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,無(wú)呼吸機(jī)應(yīng)用病例。住院時(shí)間8～16 d,34例患兒臨床治愈出院,2例好轉(zhuǎn)家屬要求出院。出院后隨診1個(gè)月均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2 討論

手足口病(HFMD)是由20多種腸道病毒引起的常見傳染病,尤以Cox16型及EV71型最為常見。近年來報(bào)道由EV71引起的易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如急性遲緩性癱瘓、腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎等,發(fā)病機(jī)制可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關(guān)[2]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可導(dǎo)致患兒較高的病死率[3]。HFMD在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后,病情進(jìn)展快,在2～36 h內(nèi)易發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫[4]。臨床上常分為四期:皮疹期、腦炎期、心血管功能衰竭期、恢復(fù)期。如何阻止病情第2期向第3期進(jìn)展已成為臨床醫(yī)生治療重癥HFMD的關(guān)鍵。

本組資料36例患兒均處于腦炎期,其中3歲以下27例(75%),所有患兒均有發(fā)熱、皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為:精神差、易驚或驚跳、震顫、四肢抖動(dòng)、嘔吐、肌無(wú)力等,部分出現(xiàn)嗜睡,抽搐少見。陽(yáng)性體征少。外周血白細(xì)胞總數(shù)升高20例(55.6%),中性粒細(xì)胞升高30例(83.3%),血糖升高22例(61.1%),提高與患兒病情危重,處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)26例(72.2%)升高,而心電圖正常28例(77.8%),異常8例(22.5%),僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速,提示易出現(xiàn)心肌損害。腦脊液檢查結(jié)果符合病毒性腦炎的改變。顱M RI檢查12例(33.3%)提示病變部位以腦干多見。病情早期行顱MRI檢查對(duì)臨床診斷和判斷預(yù)后有重要意義。

臨床對(duì)手足口病并腦炎的治療,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征,常規(guī)抗病毒,積極快速降顱壓及對(duì)癥治療,大劑量甲潑尼龍和人丙種球蛋白的應(yīng)用占有重要地位。HFMD兒存在在細(xì)胞免疫功能降低,體液免疫功能亢進(jìn)[5],以及并發(fā)腦炎的發(fā)病機(jī)制均為甲潑尼龍和人丙種球蛋白提供了理論依據(jù)。甲潑尼龍沖擊治療的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面:(1)強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用。大劑量甲潑尼龍沖擊治療后血藥濃度可高達(dá)5 mg/L,比口服潑尼松的血藥濃度高250倍,而且腦組織內(nèi)也可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高濃度。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生早期強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用。(2)防止血中免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。(3)直接的神經(jīng)生理作用。減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫,較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,減輕脫髓鞘的程度,改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能。(4)降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化物的含量,減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷[6]。靜脈人丙種球蛋白因具有多種免疫調(diào)節(jié),具有中和抗體的抗病毒作用,能早期有效阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制,刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體,改善癥狀,減輕炎癥損傷,加強(qiáng)機(jī)體修復(fù)。對(duì)于人丙種球蛋白不同劑量的應(yīng)用,各家均有報(bào)道[6-7]。丙種球蛋白400 mg/(kg.d)是治療手足口病并腦炎的有效方法之一。

對(duì)于手足口病并腦炎患兒,作者深深體會(huì)到治療窗口應(yīng)提前,凡存在以下高危因素:年齡≤3歲,持續(xù)發(fā)熱,出現(xiàn)精神差、易驚、震顫、抖動(dòng)、肢體無(wú)力、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的,不必等待輔助檢查結(jié)果,及時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),積極降顱壓,早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法聯(lián)合丙種球蛋白治療等,是阻止病程由2期向3期轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。本資料無(wú)1例患兒出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,療效滿意。因此,對(duì)于手足口病并腦炎,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期積極大劑量甲潑尼龍積極和丙種球蛋白等治療措施是最大限度降低病死率的關(guān)鍵。

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