早期綜合康復(fù)治療腦神經(jīng)損害的重癥手足口病116例療效觀察及護(hù)理配合

竇天榮, 袁繼霞

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見兒童傳染病之一,每年5～8月為發(fā)病高峰季節(jié)。主要表現(xiàn)為手掌、腳掌、口腔黏膜等部位發(fā)生斑丘疹、皰疹,多見于3歲以下嬰幼兒。本病屬自限性疾病,多數(shù)預(yù)后良好,不留后遺癥,但如果發(fā)展為重癥,短期內(nèi)并發(fā)腦炎、腦膜炎、遲緩性麻痹、心肌炎甚至呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,死亡率及致殘率極高[1]。本院是手足口病的定點(diǎn)收治醫(yī)院,自2009-03/09本院共收治手足口患兒1 207例,根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南》(2008版)中規(guī)定的重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)確診:患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀或心肺功能衰竭并入ICU病房救治318例,與收入院的患兒數(shù)比例約為4∶1。本院對232例重癥手足口病患兒進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療分析,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-03/09開封市兒童醫(yī)院ICU收治重癥手足口病患兒232例,采用抽簽法隨機(jī)分為對照組與觀察組各116例,其中對照組男72例,女44例;根據(jù)新修訂版的Ashw orth量表對肌肉痙攣程度的評定:Ⅳ級12例,Ⅲ級38例,其余66例均為Ⅰ～Ⅱ級;觀察組中男 75例,女 41例;肌肉痙攣程度的評定結(jié)果:Ⅳ級13例,Ⅲ級41例,其余 62例均為Ⅰ～Ⅱ級。所有病例年齡最小1月,最大10歲,平均2.7歲。兩組患兒年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南》(2008版)中規(guī)定的重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患兒均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)生命體征穩(wěn)定;(3)胎齡均為37周以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)頻繁癲癇發(fā)作;(2)合并心、肺疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒;(3)合并嚴(yán)重感染的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 兩組均采用傳統(tǒng)治療方法,靜脈給予抗病毒藥物及對癥支持療法:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚等,有效使用抗生素防治繼發(fā)肺部感染,給予大劑量免疫球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,并使用脫水劑降顱壓,根據(jù)血壓、循環(huán)情況選擇血管活性藥物如:多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物,同時(shí)監(jiān)測血糖,嚴(yán)重高血糖時(shí)應(yīng)用胰島素,必要時(shí)氣管插管正壓機(jī)械通氣,根據(jù)不同年齡及病情選擇通氣方式及機(jī)械參數(shù)。

1.5.2 康復(fù)綜合治療 觀察組于患兒神志清醒,生命體征平穩(wěn),且精神癥狀不再進(jìn)展48 h內(nèi)康復(fù)治療師即可進(jìn)入ICU病房開始超早期床旁康復(fù)治療,康復(fù)治療師具體手技簡述如下:(1)髖關(guān)節(jié):患兒仰臥,治療師手扶患兒膝部使膝關(guān)節(jié)保持伸展位,另一手上抬足部使髖關(guān)節(jié)屈曲,并用手托起足跟及膝關(guān)節(jié)下使髖關(guān)節(jié)做外展運(yùn)動。(2)踝關(guān)節(jié):治療師一手固定關(guān)節(jié)上方,另一手握足跟,使踝關(guān)節(jié)做背曲運(yùn)動。(3)肩關(guān)節(jié):治療師一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被動完成肩關(guān)節(jié)屈曲和外展運(yùn)動。(4)手關(guān)節(jié):治療師一手固定腕關(guān)節(jié),另一手持手掌部做全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)運(yùn)動。以上手技均可有效地減少關(guān)節(jié)周圍纖維組織攣縮、粘連,同時(shí)降低肌張力并提高肌力?？祻?fù)治療師每日2次進(jìn)入ICU病房,每次治療30min,對照組在轉(zhuǎn)入康復(fù)科后開始康復(fù)治療,兩組患兒轉(zhuǎn)科后,均給予康復(fù)系統(tǒng)治療。

1.5.3 護(hù)理方法 (1)在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下,由護(hù)理人員配合患兒進(jìn)行良肢位的擺放和床上體位的變換,當(dāng)班護(hù)士至少每2 h為患兒進(jìn)行翻身及體位的變換1次;(2)密切監(jiān)護(hù)生命體征,如監(jiān)測呼吸、體溫、心率等變化;(3)做好患兒及家屬得宣教工作,愛護(hù)、體貼患兒,安慰、指導(dǎo)家屬如何護(hù)理患兒,向家屬講解衛(wèi)生知識,告之手足口病可防、可治,消除焦慮、恐懼心理。

1.6 觀察指標(biāo) 首次治療與治療3個(gè)月后由康復(fù)科主任、醫(yī)師、治療師、護(hù)士長組成的康復(fù)評定小組采用6級肌力記錄法評價(jià)肢體的肌力及6級肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)肢體痙攣程度[2]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:肌力、肌張力恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)活動達(dá)到正常范圍;(2)有效:肌力至少恢復(fù)至4級,肌張力至多1級,關(guān)節(jié)活動度基本達(dá)到正常范圍;(3)無效:治療前后肌力、肌張力無變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 見表1。

表1 兩組手足口病患兒治療前及治療后3個(gè)月肌力及肌張力比較(n=116,分)

由表1可見,兩組患兒治療開始時(shí)肌力及肌張力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,觀察組患兒肌力較對照組顯著提高(P<0.05),肌張力較對照組顯著降低(P<0.05)。

3 討論

重癥手足口病EV 71病毒侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有控制其下位中樞的功能,所以腦損傷時(shí),下位中樞失去了控制后導(dǎo)致其支配的低位水平的反射被釋放而引起中樞性癱瘓[3]。由于中樞性癱瘓的性質(zhì)為痙攣性癱瘓,因此,患兒多表現(xiàn)為肌張力增加。兩組患兒治療開始時(shí)肌張力均顯著異常。針對肌張力增高而進(jìn)行的早期康復(fù)治療是應(yīng)用動力性的反射抑制模式降低肌張力,同時(shí)減少關(guān)節(jié)周圍纖維組織攣縮、粘連和防止關(guān)節(jié)活動范圍障礙,還可以提高肌力并防止肌肉廢用性萎縮[4]。

由護(hù)理人員配合康復(fù)師進(jìn)行的良肢位的擺放可預(yù)防和減輕痙攣?zhàn)藙?保護(hù)關(guān)節(jié)及早誘發(fā)分離運(yùn)動,這對于提高肢體正常肌力的恢復(fù)都有很好的促進(jìn)作用?？祻?fù)師進(jìn)入ICU病房的患兒指證是:神志清醒,生命體征平穩(wěn),疾病不再進(jìn)展。而良肢位的擺放可以開始于患兒開始治療時(shí),并且對防止患兒關(guān)節(jié)周圍組織粘連,攣縮及提高肌張力都起到了很好的促進(jìn)作用。加之護(hù)士和患兒接觸的時(shí)間最長,所以,早期由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士參與的患兒24 h良肢位的擺放及給予患兒及時(shí)的體位轉(zhuǎn)換對后期康復(fù)治療及患兒的早期康復(fù)都會有極大幫助。基于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性原理,通過康復(fù)治療的手技還可以刺激本體感受器反射性促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組,使大腦功能達(dá)到可塑性發(fā)展的目的。因此,介入越早,患兒功能恢復(fù)的整體療效就越好,另外,重癥手足口病患兒由ICU轉(zhuǎn)入普通病房至病情穩(wěn)定再到康復(fù)科平均需要1個(gè)月左右,極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍纖維組織攣縮、粘連。若早期開始床旁康復(fù)治療,就會抓住了疾病早期康復(fù)治療的最佳恢復(fù)時(shí)機(jī)。這樣不僅縮短患兒的住院時(shí)間,節(jié)省住院費(fèi)用,且早期治療的療效明顯優(yōu)于延遲康復(fù),對于減輕癥狀,縮短病程,減少后遺癥及致殘率起到關(guān)鍵作用,值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉軍.重癥小兒手足口病的臨床特點(diǎn)及治療[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(3):261-262.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京:華夏出版社,1998:248.

[3] 王偉治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:4.

[4] 陳秀潔,張劍.兒童運(yùn)動障礙和精神障礙的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:239-254.