重組人生長激素聯(lián)合谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)對(duì)重癥COPD急性發(fā)作的治療價(jià)值

何小衛(wèi) 秦海東 倪海濱 徐英 張錚

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)調(diào)查，我國＞15歲人群患病率約占3%。在死因順位中占第3位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位［1］。COPD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，國外調(diào)查為24%～71%［2］，COPD病人常因營養(yǎng)不良而降低呼吸功能和免疫力，直接影響療效，甚至危及生命。谷氨酰胺(Gln)是體液內(nèi)最豐富的氨基酸之一，有多種功能，可以增強(qiáng)免疫功能、維護(hù)酸堿平衡、增強(qiáng)肌肉細(xì)胞蛋白質(zhì)合成等，近年來研究證實(shí)對(duì)急性肺損傷有保護(hù)作用［3-4］。生長激素(GH)作為一種強(qiáng)力的促合成激素，近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，通過重組人生長激素(rhGH)的治療可以增加脂肪的氧化和利用，減少碳水化合物的氧化，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體的免疫功能并降低應(yīng)激反應(yīng)［5-6］。因此，我科于2009年5月至2010年10月對(duì)60例重癥COPD急性發(fā)作(AECOPD)病人進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，初步探討Gln聯(lián)合生長激素強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)重癥AECOPD病人的治療價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組提出診治方案《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》［7］，選擇重癥AECOPD病人60例，男43例，女17例，年齡56～80歲，平均(68.5±6.4)歲，隨機(jī)分為3組:對(duì)照組(A組)、Gln組(B組)、Gln聯(lián)合GH組(C組)，每組20例。

1.2 方法所有病人均給予抗感染、祛痰藥、支氣管抗張劑、機(jī)械通氣治療，營養(yǎng)支持的方法:根據(jù)Harris-Benedict公式測(cè)得基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，呼吸衰竭實(shí)際需求為BEE×校正系數(shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE。第一個(gè)24 h提供所需能量的40%，每隔24 h增加30%，直至全量，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)所占能量比例分別調(diào)節(jié)為32%、50%、18%，優(yōu)先經(jīng)腸內(nèi)給予，不足的由腸外營養(yǎng)給予，并嚴(yán)格控制血糖在6.1～8.3 mmol/L;A組為標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持治療;B組在給以標(biāo)準(zhǔn)的等氮量、等熱卡的營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，外加靜脈補(bǔ)充Gln(力肽，華瑞制藥有限公司)0.4 g/(kg·d)，共7 d;C組在B組基礎(chǔ)上，加用重組人生長激素(安蘇萌，安徽安科生物工程股份有限公司)0.15 U/(kg·d)，皮下注射，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)所有病人均于治療前和治療第10天，檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，記錄胰島素用量(RI)，每分通氣量(MV)，并比較機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 12.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況3組病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)熱量等無顯著差異，見表1;治療28 d后，A組存活17例，B組存活18例，C組存活18例。

表1 3組病人的基礎(chǔ)臨床特征(±s，n=20)

表1 3組病人的基礎(chǔ)臨床特征(±s，n=20)

組別性別比(男/女))］A組14/667.4±6.0166.3±10.256.3±5.521.56±4.1年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)APACHEⅡ評(píng)分(分)基礎(chǔ)熱量［kJ/(kg·d 6106.7±13.9 B組15/569.3±6.3165.7±10.856.9±5.920.67±4.23109.3±14.4 C組14/668.8±6.2167.1±11.657.2±6.022.13±4.42108.7±14.1

2.2 3組病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)及臨床指標(biāo)與A、B組比較，C組營養(yǎng)狀況指標(biāo)TRF、PA、RBP、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)增加(P＜0.05)，PaCO2有明顯降低、MV無明顯增加，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，但胰島素用量明顯增加。見表2。

表2 3組病人治療前后的營養(yǎng)狀況、臨床指標(biāo)比較(ˉ±s，n=20)

表2 3組病人治療前后的營養(yǎng)狀況、臨床指標(biāo)比較(ˉ±s，n=20)

注:與C組治療后比較，*P＜0.05

組別ALB(g/L)TRF(g/L)PA(mg/L)RBP(mg/L)TLC(×109/L)PaCO2(mmHg)MV(L)RI［U/(kg·d)］機(jī)械通氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)A組治療前28.2±2.91.60±0.23150±3231.2±3.60.80±0.3172.5±12.68.82±1.2治療后30.6±3.01.71±0.26*160±33*32.1±3.8*0.96±0.33*49.6±10.2*9.12±1.31.13±0.15*182±34*22±4.1*B組治療前27.9±2.41.63±0.25154±3330.8±3.10.83±0.3374.1±13.28.67±1.3治療后30.8±3.21.76±0.28*164±31*33.5±3.9*1.15±0.36*44.9±10.88.66±1.11.16±0.15*171±30*20±3.8*C組治療前28.4±2.51.61±0.22152±3033.2±3.30.81±0.3073.2±12.98.63±1.1治療后31.1±3.32.12±0.30180±3439.1±4.31.22±0.3844.1±10.48.98±1.41.83±0.20158±2817±3.6

3 討論

在重癥AECOPD時(shí)，由于營養(yǎng)不良、免疫力低下，導(dǎo)致呼吸肌無力，感染難以控制，撤機(jī)困難，住院時(shí)間延長，增加病人和社會(huì)負(fù)擔(dān)，所以對(duì)重癥AECOPD病人進(jìn)行有效的營養(yǎng)治療有著重要意義［8］。

目前，臨床上常用的免疫營養(yǎng)添加劑有Gln、ω-3魚油、精氨酸等，其中Gln作為人體含量最為豐富的氨基酸，在危重病病人應(yīng)激條件下，由于機(jī)體需求大量增加而成為危重病病人的條件必需氨基酸;文獻(xiàn)證實(shí)，補(bǔ)充Gln的營養(yǎng)支持能改善危重病病人的免疫狀況和臨床預(yù)后［9-10］。但GH在臨床的應(yīng)用仍然有一定爭議，主要是會(huì)引起糖代謝紊亂，從而增加了病人的病死率;目前，較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，在補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)底物并嚴(yán)格控制血糖的條件下，應(yīng)用GH是有利的，這也是兩者聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)［9］。劉敦貴等［11］采用Gln和GH強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)支持的方法能明顯提高低蛋白血癥病人血清白蛋白水平，并減少并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間。蔡國龍等［12］聯(lián)合應(yīng)用Gln和GH能促進(jìn)老年危重病病人的蛋白合成，改善營養(yǎng)狀況，改善免疫麻痹狀態(tài)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。

血清白蛋白為肝內(nèi)合成的主要蛋白，體內(nèi)含量較多，達(dá)4～5 g/kg體質(zhì)量，其半衰期約為20 d左右，是臨床上評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一，但用于較短時(shí)間內(nèi)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí)，則敏感性差。本研究也發(fā)現(xiàn)，10 d強(qiáng)化營養(yǎng)治療本沒有提高病人的血漿白蛋白水平。通常評(píng)價(jià)較短時(shí)間內(nèi)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)或營養(yǎng)治療的周期，適當(dāng)選用TRF、RBP和PA。TRF半衰期為8～10 d，平均8.8 d，是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況比較敏感的指標(biāo)。RBP和PA半衰期均比白蛋白短得多，而且特異性高，半衰期RBP約為12 h，甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)約1.9 d。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)強(qiáng)化營養(yǎng)治療后病人血漿TRF、RBP和PA均明顯增加，說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)改善AECOPD營養(yǎng)狀況有一定價(jià)值。COPD病人的營養(yǎng)狀況與其細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)，一般把免疫功效的評(píng)價(jià)作為營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的重要組成部門。TLC可反映細(xì)胞免疫功能，正常值≥1.5×109/L，營養(yǎng)不良時(shí)TLC下降。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)強(qiáng)化營養(yǎng)治療后病人TLC明顯升高，說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療有利于改善病人免疫功能。強(qiáng)化營養(yǎng)治療組與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持治療組及單用Gln組相比，PaCO2、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間也顯現(xiàn)下降的趨勢(shì)，說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)改善呼吸肌的質(zhì)量和功能有一定作用，并有助于感染的控制，使病人早日脫機(jī)拔管。但使用GH后，病人血糖水平有所升高，為了控制血糖在合理水平，胰島素用量明顯增加，必需引起足夠重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合Gln和GH對(duì)重癥AECOPD進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)治療，可改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減少帶機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間，但必需注意嚴(yán)格控制血糖水平。

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