城鎮(zhèn)女性患者生育費(fèi)用影響因素的通徑分析*

河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院(063000) 王明慧 陸廣春

城鎮(zhèn)女性患者生育費(fèi)用影響因素的通徑分析*

河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院(063000) 王明慧 陸廣春

目的分析影響生育費(fèi)用的因素，探尋因素間內(nèi)在聯(lián)系，為河北省各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生系統(tǒng)制定DRGs和費(fèi)用控制提供參考。方法 采用通徑分析對各影響因素與生育費(fèi)用的簡單相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分解。結(jié)果 多種因素對生育費(fèi)用高低產(chǎn)生直接或間接的影響，住院天數(shù)通過直接作用以及經(jīng)由其他自變量產(chǎn)生的間接作用對生育總費(fèi)用的高低影響最大，其次是生育方式。結(jié)論 降低剖宮產(chǎn)率、引導(dǎo)產(chǎn)婦向一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流、縮短住院天數(shù)等是控制生育病種費(fèi)用過快增長的重要措施。

生育費(fèi)用 影響因素 通徑分析

*：河北省科技廳軟科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(05457200)

生育病種是女性所特有的病種，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷普遍上漲，生育費(fèi)用也不可避免的成為產(chǎn)婦及其家庭的一項重要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文在對河北省六大主要城市生育病種住院患者病案首頁信息和醫(yī)療費(fèi)用信息大規(guī)模調(diào)查的基礎(chǔ)上，利用通徑分析方法分析生育病種住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，探尋其內(nèi)在聯(lián)系，并得出這些因素對醫(yī)療費(fèi)影響的直觀且數(shù)量化的因果路徑圖，試圖為河北省各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生系統(tǒng)制定DRGs和費(fèi)用控制提供參考。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于河北省石家莊、唐山、廊坊、承德、滄州、邯鄲六市2007年1月1日至2007年12月31日出院的順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩個生育病種患者病案首頁信息。首先采取多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在六市共抽取48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(石家莊11家，唐山11家，廊坊10家，承德5家，滄州7家，邯鄲4家)，然后在抽中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采取等距抽樣的方法共抽取符合條件的病歷3 005例，其中順產(chǎn)1 437例，剖宮產(chǎn)1 568例(每個病種每家醫(yī)院分別抽取50例，不足50例者全部抽取)。調(diào)查內(nèi)容包括住院患者的社會經(jīng)濟(jì)特征、臨床特征、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等。

2.研究方法

(1)通徑分析

通徑分析不僅能夠?qū)τ诤唵位貧w系數(shù)進(jìn)行分解，而且還可以對簡單相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分解，事實上，對簡單相關(guān)系數(shù)的分解更具有一般方法論的意義〔1〕。在通徑分析中所求的通徑系數(shù)相當(dāng)于將變量均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化之后的回歸系數(shù)，不會受到變量度量單位的影響〔2〕，如公式(1)。公式(1)中表示Y的均值，σy表示Y的標(biāo)準(zhǔn)差，其他變量的均值與標(biāo)準(zhǔn)差以此類推，第m個自變量與因變量Y的通徑系數(shù)用Pmy來表示。第i個自變量對因變量Y的簡單相關(guān)系數(shù)用riy表示，第i個自變量與第m個自變量之間的偏相關(guān)系數(shù)用rim表示，riy、rim、Pmy之間的關(guān)系見公式(2)。由公式(2)中，第i個自變量xi與因變量Y之間的直接通徑系數(shù)為Piy，第i個自變量xi與第j個自變量xj之間的簡單相關(guān)系數(shù)rij乘以第j個自變量與因變量的通徑系數(shù)Pjy得到的乘積為第i個自變量xi通過第j個自變量xj對因變量產(chǎn)生影響的間接通徑系數(shù)rijPjy，公式(2)表明：一個自變量與因變量之間的簡單相關(guān)系數(shù)等于其直接通徑系數(shù)與通過所有其他自變量對因變量影響的間接通徑系數(shù)的和。

因變量中不能完全被自變量解釋的效應(yīng)稱為剩余效應(yīng)，用Pey表示，其計算方法見公式(3)。

(2)變量的選擇及量化方法

以生育住院總費(fèi)用Y作為因變量，因其呈強(qiáng)烈負(fù)偏態(tài)分布，故對其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，Y=lgY呈近似正態(tài)分布。影響費(fèi)用的因素即解釋變量，初步考慮有生育方式、年齡、職業(yè)、市別、支付方式、醫(yī)院級別、住院天數(shù)、入院情況、醫(yī)院感染、是否有其他診斷等。采用多元線性回歸方法進(jìn)行逐步擬合，經(jīng)初步篩選，選入以下變量，其賦值見表1，無序多分類變量以啞變量形式引入方程。采用秩和檢驗進(jìn)行單因素分析的結(jié)果表明，產(chǎn)婦的年齡、職業(yè)以及是否有其他診斷對住院費(fèi)用的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果與分析

1.相關(guān)性分析

各主要影響因子分別與Y作簡單相關(guān)。因除住院天數(shù)為連續(xù)性變量以外，其余變量均為分類變量，故相關(guān)分析分別采用pearson直線相關(guān)與spearman秩相關(guān)分析，得到相關(guān)系數(shù)riy(表2)。

表1 主要影響因素及賦值

表2 各主要影響因素之間及與住院總費(fèi)用Y的相關(guān)系數(shù)表

riy越接近1，兩者關(guān)系越密切。但因為各因素之間存在相互制約的關(guān)系，riy是眾多因素綜合的結(jié)果，riy的大小并不能完全說明原因?qū)Y(jié)果的重要性。

2.回歸模型參數(shù)估計

以Y作為因變量作多元逐步回歸分析。經(jīng)多次調(diào)整，最后進(jìn)入方程的變量有生育方式(X1)、市別(X2)、支付方式(X3)、醫(yī)院級別(X4)、入院情況(X5)、醫(yī)院感染(X6)和住院天數(shù)(X7)，見表3。

表3 回歸模型參數(shù)估計表

對表3結(jié)果分析，模型擬合效果的方差分析結(jié)果F=282.291，P＜ 0.000，R=0.773，決定系數(shù)R2=0.597，提示模型擬合效果較好，自變量能較好的解釋因變量的變化。由理論分析可知，各解釋變量的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計值即為住院總費(fèi)用的直接通徑〔3〕。

3.通徑分析

根據(jù)分析和計算，得到城鎮(zhèn)女性患者生育費(fèi)用影響因素的通徑系數(shù)表及通徑圖，見表4和圖1。表4中各自變量與因變量的簡單相關(guān)系數(shù)被分解為直接通徑系數(shù)與總間接通徑系數(shù)之和。通徑圖中左邊是自變量，箭頭指向因變量，箭頭上的數(shù)字即各自變量對因變量的總作用系數(shù)。

表4 生育總費(fèi)用影響因素的通徑系數(shù)與簡單相關(guān)系數(shù)表

圖1 住院總費(fèi)用影響因素通徑圖

討 論

從總體上來看，住院天數(shù)通過直接作用以及經(jīng)由其他自變量產(chǎn)生的間接作用對生育總費(fèi)用的高低影響最大，其次是生育方式，其他按其總作用大小依次是醫(yī)院級別、市別、醫(yī)院感染、入院情況以及支付方式。其中前三位的主要因素對住院費(fèi)用的影響都是正向的，即住院天數(shù)越長，費(fèi)用越高，剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)費(fèi)用高，醫(yī)院級別越高，費(fèi)用越高，這與我們的主觀認(rèn)識和經(jīng)驗得出的結(jié)論是一致的。對住院費(fèi)用有負(fù)向作用的因素依次是市別、入院情況和醫(yī)院感染。結(jié)合多元回歸分析中引入啞變量分析的結(jié)果，石家莊、唐山的生育病種住院費(fèi)用高于其他四個城市，具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與兩地居民收入水平較高于其他城市有關(guān);入院情況越是危急者住院費(fèi)用越高;發(fā)生醫(yī)院感染者住院費(fèi)用比未發(fā)生者高，而且就各影響因素之間的相關(guān)關(guān)系來看，醫(yī)院感染狀況在不同城市之間的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，其中醫(yī)院感染發(fā)生率最高的是石家莊，最低的是滄州(分別為29.40%、2.46%)，這可能與本次調(diào)研中石家莊的病例剖宮產(chǎn)率比例較高有關(guān)，有研究表明〔4〕，剖宮產(chǎn)由于手術(shù)本身的特點(diǎn)其醫(yī)院感染率高于順產(chǎn)。

產(chǎn)婦的年齡和職業(yè)因素并未進(jìn)入方程，對此，我們分別對其進(jìn)行了單因素分析，以年齡為例，按照“是否高齡產(chǎn)婦”(遵循醫(yī)學(xué)上的一般的分類，將≥35歲者視為高齡產(chǎn)婦)分為兩組，其中高齡產(chǎn)婦平均生育費(fèi)用為2 314.41元，非高齡產(chǎn)婦平均生育費(fèi)用為2 292.46元，秩和檢驗提示二者的費(fèi)用差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.280，P=0.780)。職業(yè)因素也呈現(xiàn)類似結(jié)果，不同職業(yè)分組之間的費(fèi)用差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

分析間接通徑系數(shù)可以看出，生育方式和醫(yī)院級別通過住院天數(shù)的間接通徑都是最大的，也就是說這兩個因素通過對住院天數(shù)的影響對生育總費(fèi)用產(chǎn)生的間接作用最大?；谄蕦m產(chǎn)和順產(chǎn)這兩個病種本身的特點(diǎn)，一般來講，剖宮產(chǎn)的住院天數(shù)要長于順產(chǎn)，根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，順產(chǎn)平均住院天數(shù)為3.7天，剖宮產(chǎn)為6.9天。結(jié)合我們調(diào)查中客觀反映出的另一個問題，即剖宮產(chǎn)率較高(被調(diào)查的所有醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均接近或超過50%，個別醫(yī)院這一比率甚至高達(dá)70%)的現(xiàn)象，我們認(rèn)識到產(chǎn)婦或醫(yī)生對于剖宮產(chǎn)的不合理采用是造成生育費(fèi)用上漲或過高的重要原因之一。世界衛(wèi)生組織提出，適宜的剖宮產(chǎn)率在15.00%左右，高于此水平的剖宮產(chǎn)率消耗了更多資源，卻并不能帶來更好的效益〔5〕。因此，降低剖宮產(chǎn)率，從而縮短住院天數(shù)是控制生育病種費(fèi)用過快增長的一項重要措施。因此建議：嚴(yán)格設(shè)定剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需詳述理由并申報;建立剖宮產(chǎn)率控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制審核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率;對于無明確剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提出明確理由的剖宮產(chǎn)病例，按照順產(chǎn)規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。

從醫(yī)院級別來看，秩和檢驗的結(jié)果表明兩種生育方式三級醫(yī)院平均住院天數(shù)均高于二級以及一級醫(yī)院(順產(chǎn)：三級醫(yī)院4.7天，二級醫(yī)院3.3天，一級醫(yī)院3.1天;剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)院7.5天，二級醫(yī)院6.6天，一級醫(yī)院6.0天)?？梢?，正確引導(dǎo)和分流產(chǎn)婦就近選擇具有資質(zhì)的一級或者二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩，減少向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)扎堆的現(xiàn)象將是減少住院天數(shù)進(jìn)而降低生育費(fèi)用的另一條有利途徑。醫(yī)保部門在制定生育保險補(bǔ)貼辦法時可適當(dāng)考慮有意識的向一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

由表4可見，“市別”對生育費(fèi)用的影響通過“支付方式”這一因素所起的間接作用最大。秩和檢驗分析結(jié)果表明，石家莊、廊坊兩市生育費(fèi)用高于滄州和邯鄲。調(diào)查中我們了解到，六個城市中2007年1月1日之前已經(jīng)施行了生育費(fèi)用補(bǔ)貼的有石家莊、廊坊、唐山和承德，但補(bǔ)貼方式不同，石家莊和廊坊采取的是非定額補(bǔ)貼，即將生育住院與其他疾病住院等同視之，補(bǔ)貼辦法同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。實踐表明，這種“花的越多，補(bǔ)貼越高”的補(bǔ)貼方式不利于生育費(fèi)用的控制，特別是刺激了產(chǎn)婦選擇費(fèi)用更高的剖宮產(chǎn)。唐山和承德采取的是建立生育保險實行定額補(bǔ)貼的方式對生育費(fèi)用給予一定報銷，實踐也證明定額補(bǔ)貼的方式對生育費(fèi)用的控制起到了一定作用，如唐山市平均生育費(fèi)用為2 111.8元，而生育保險對于順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的補(bǔ)貼分別為1 200元和2 400元，可見絕大部分產(chǎn)婦的實際生育費(fèi)用與補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)。滄州和邯鄲由于在調(diào)查前尚未對職工生育費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，完全由職工個人承擔(dān)，因而生育費(fèi)用普遍偏低，目前兩市也施行了生育保險制度，在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定上或可參考上述其他四市的經(jīng)驗。

此外，筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)本次擬合的通徑模型剩余效應(yīng)比較大，說明還有很多影響生育費(fèi)用的因素沒有考慮進(jìn)來，模型仍然有改進(jìn)的空間。本次分析進(jìn)入模型的因素主要是疾病本身與醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的因素，但影響生育費(fèi)用的因素單從這一個角度來解釋是不夠的，還需系統(tǒng)地考慮產(chǎn)婦本身的人口學(xué)特征以及經(jīng)濟(jì)狀況，考慮當(dāng)?shù)厣ｋU、醫(yī)療保險等政策因素的影響，這些都將在以后的研究中進(jìn)一步探討和完善。

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Path Analysis of Influencing Factors on the Delivery Expense of Female Patients in Town

WangMinghui，LuGuangchun．HebeiUnitedUniversity(063000)，Tangshan

Objective To analyze the factors affecting delivery expense，and to explore their inner connection，and to provide some reference for medical insurance office and health system when they constitute the measure of DRGs and expense control.MethodsTo disassemble the simple correlation coefficient between delivery expense and it’s affecting factors with path analysis.ResultsMultiple factors have a direct or indirect affection on the delivery expense，among these，hospitalization days is most important，and secondly is delivery-way.ConclusionDecreasing the rate of U-D，diffluencing the parturient to lower-class hospital，and shorten hospitalization days and etc.are all effective measures for controlling the far fast creasing expense.

Delivery expense;Affecting factors;Path analysis