記憶障礙康復訓練的療效研究①

高明明，惲曉平，張慧麗，郭華珍，張新，牛秀蓮，祁欣，喬穎欣，王建文，關晨霞，李芙英，任海，劉野，路亞娟，徐寶華，周若薇1

記憶障礙康復訓練的療效研究①

高明明1,2，惲曉平1,2，張慧麗1,2，郭華珍1,2，張新1,2，牛秀蓮3，祁欣4，喬穎欣5，王建文6，關晨霞7，李芙英8，任海9，劉野10，路亞娟11，徐寶華12，周若薇13

目的 研究記憶障礙康復訓練的療效，比較不同訓練模式的療效及優(yōu)缺點，對可能影響療效的因素進行分析。方法將全國12家綜合醫(yī)院和專業(yè)康復機構(gòu)144例記憶障礙患者分為儀器訓練組、人工訓練組和對照組。儀器和人工訓練組患者進行以記憶為主的認知康復訓練，1次/d，30 min/次，分別治療6周和12周；對照組不參加訓練。對訓練前后的瞬時、短時和長時記憶進行評定；比較儀器訓練組、人工訓練組及對照組訓練前后組內(nèi)及組間成績；并對性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時間對療效的影響進行分析。結(jié)果儀器訓練組及人工訓練組6周、12周成績均較初評顯著提高(P＜0.001)，并均明顯高于對照組(P＜0.01)；儀器訓練組成績明顯高于人工訓練組(P＜0.01)；年齡與療效呈負相關。結(jié)論記憶障礙康復的療效顯著；12周的康復訓練可使患者的記憶功能顯著提高；采用認知康復專業(yè)儀器進行認知訓練模式的療效明顯優(yōu)于人工訓練模式，應予以普及推廣。

記憶障礙；計算機輔助認知康復訓練；腦損傷

當前國內(nèi)外對腦卒中或腦外傷后引起的肢體功能障礙關注較多，而對包括記憶障礙在內(nèi)的認知功能障礙的康復重視程度不夠。記憶障礙會阻礙患者的整體康復進程和影響日常生活的獨立性，導致生活質(zhì)量嚴重下降。本研究旨在探討記憶康復訓練的療程、療效及療效持久性，探討不同訓練模式對康復療效的影響以及康復訓練方案的設計，以期為臨床認知康復的開展提供科學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設計 多中心前瞻性隨機對照研究。

1.2 研究對象 觀察對象來源于中國康復研究中心等全國12家綜合醫(yī)院和專業(yè)康復機構(gòu)2009年5月～2011年1月期間收治的獲得性腦損傷患者。

入選標準：①腦外傷、腦卒中、腦腫瘤術后、腦炎等腦損傷；②簡易精神狀態(tài)量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE)評分≥16分，蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評分≥11分；③由知情者確認患者有記憶力減退主訴；④言語篩查至少可完成兩步指令；⑤病程≥1個月，病情穩(wěn)定；⑥年齡≥16歲；⑦受教育年限≥6年；⑧服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑨同意參加本研究。

排除標準：①語言理解或書面語表達嚴重障礙；②注意力維持時間＜5 min；③長期服用影響精神癥狀、降低認知功能藥物；④存在影響測驗及訓練的視聽障礙；⑤伴有其他神經(jīng)及精神疾病。

符合入選標準者共194例，其間因各種原因中途退出者共50例，實際完成144例，其中男性111例，女性33例，包括腦卒中104例，腦外傷34例，腦膜瘤術后、垂體瘤術后、松果體生殖腺腫瘤放療后、病毒性腦炎、一氧化碳中毒后遺癥、心梗后腦缺血缺氧后遺癥各1例。

患者分為對照組和訓練組，根據(jù)所采用的訓練模式將訓練組進一步分為人工訓練組和儀器訓練組?；颊咭詤^(qū)組隨機化方法分別入組。①對照組(n=44)：其中男性36例，女性8例；年齡18～78歲，平均(52.54±15.03)歲；病程1～120個月，平均(3.25±10.5)個月；受教育年限6～16年，平均(11.48±3.35)年；②人工訓練組(n=56)：其中男性40例，女性16例；年齡16～78歲，平均(51.23±16.86)歲；病程1～120個月，平均(5.00±19.5)個月；受教育年限6～19年，平均(11.23±3.20)年；③儀器訓練組(n=44)：其中男性35例，女性9例；年齡 17～86歲，平均(46.02±16.82)歲；病程 1～200個月，平均(4.75±10.8)個月；受教育年限6～17年，平均(12.55±3.25)年。對照組、人工訓練組、儀器訓練組間性別、年齡、病程及受教育年限比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.3 記憶障礙康復訓練的臨床試驗

1.3.1 訓練方法 儀器訓練組采用中國康復研究中心康復評定科研制的“認知康復工作站”，人工訓練組采用認知功能訓練箱。兩組接受同樣內(nèi)容的記憶訓練。訓練內(nèi)容主要包括漢字再認、詞語記憶、圖片再認和回憶、人像人名記憶、段落記憶、空間記憶以及相關日常生活活動(activities of daily living,ADL)能力訓練等。根據(jù)患者的具體情況，選擇重復訓練[1-2]、聯(lián)想記憶[3-4]、取消提示技術[5-6]、間隔提取技術[7]及無錯性學習[8]等方法，并輔以注意、知覺等其他認知功能的訓練。

1.3.2 訓練時間 人工訓練組及儀器訓練組，30 min/次，1次/d，每周訓練5 d，共6周。為進一步觀察記憶障礙康復訓練效果的進步空間，再隨機抽取部分患者繼續(xù)進行為期6周即總共12周的臨床對照實驗。所有患者均參加常規(guī)軀體功能康復治療。對照組暫不參加康復訓練，僅接受記憶功能及相關評定。

1.4 療效評定

1.4.1 評定工具 記憶障礙評定采用修訂版韋氏記憶測驗、Rivermead-Ⅱ行為記憶測驗及Rey聽覺詞語學習測驗中的相關部分，進行瞬時、短時及長時記憶的評定。

1.4.2 評定時間 于訓練前、訓練第6周和第12周訓練結(jié)束時進行評定。

1.4.3 評定指標 記憶測驗項目組合分(瞬時記憶、短時記憶、長時記憶)及總分。瞬時記憶包括順、倒背得分，短時記憶包括圖片再認與回憶、詞語記憶及故事即刻回憶得分，長時記憶包括定向力與個人經(jīng)歷、故事及人像延遲回憶得分?？偡譃樗矔r、短時及長時記憶得分之和。

訓練前后得分的差值表示患者成績提高或降低的幅度。正值代表成績提高，負值代表成績下降。

采用成績提高百分比判定療效：①顯效：成績提高百分比≥40%；②有效：成績提高百分比介于20%～40%；③無效：成績提高百分比＜20%。

1.5 數(shù)據(jù)處理 用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x-±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和第

10百分位數(shù)、第90百分位數(shù)[MD(P10,P90)]表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗和多樣本方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。組間性別構(gòu)成比的差異比較采用χ2檢驗。分析各因素對結(jié)果的影響采用多元線性回歸。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 6 周康復訓練療程的成績比較

2.1.1 成績與差值比較 對照組、人工訓練組及儀器訓練組訓練前的瞬時、短時、長時記憶得分及總分3組間均無顯著性差異(P＞0.05)。6周訓練成績組內(nèi)比較結(jié)果見表1。人工訓練組及儀器訓練組瞬時、短時、長時記憶及總分成績顯著提高(P＜0.001)，對照組除短時記憶外(P＜0.05)，其余各項前后成績比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。6周訓練成績差值組間比較見表2。各項目組合分及總分，儀器訓練組成績差值明顯大于人工訓練組(P＜0.01)；人工訓練組成績差值明顯大于對照組(P＜0.01)。

2.1.2 6 周訓練療效判定 經(jīng)過6周認知康復訓練，儀器訓練組總成績提高平均為57.72%；人工訓練組總成績提高平均為29.79%；而對照組總成績平均僅提高3.45%，儀器訓練組成績提高率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，亦明顯優(yōu)于人工訓練組(P＜0.01)。

據(jù)療效判定標準，儀器訓練組成績提高＞40%共25例，顯效率為56.8%；成績提高20%～40%共11例，有效率達25.0%；總有效率達81.8%。人工訓練組成績提高＞40%共18例，顯效率為32.1%；成績提高20%～40%16例，有效率達28.6%；總有效率達60.7%。

2.2 12 周康復訓練療程的成績比較 部分患者在原有6周訓練的基礎上增加6周訓練，共12周。

3組的基線成績(瞬時記憶、短時記憶、長時記憶及總分)組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2.1 12 周訓練成績差值3組間比較結(jié)果 3組間總分進行兩兩比較，差值從大到小依次為儀器訓練組＞人工訓練組＞對照組(P＜0.05)。瞬時記憶得分差值兩兩比較顯示，儀器訓練組＞人工訓練組(P＜0.05)，儀器訓練組＞對照組(P＜0.05)，人工訓練組與對照組間無顯著性差異；短時記憶及長時記憶得分差值兩兩比較結(jié)果顯示，儀器訓練組＞人工訓練組＞對照組(P＜0.01)。見表3。

2.2.2 12 周訓練療效判定 經(jīng)過12周認知康復訓練，儀器訓練組總分平均提高91.7%，人工訓練組總分平均提高42.08%，而對照組總分平均僅提高8.2%；儀器訓練組和人工訓練組總有效率分別為93.8%和80%。

2.3 康復訓練療效影響因素的分析 將94例患者的性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時間與人工訓練組及儀器訓練組6周前后的成績差值做多元線性回歸。以影響因素為自變量(x)，成績差值為因變量(y)，得回歸方程為：

y=22.603-0.202x

其中y代表成績差值，x代表年齡。

年齡與成績差值成負相關。此外，該方程的R2(確定系數(shù))為0.177，表示因變量的變異中17.7%可由自變量的變化來解釋。

3 討論

3.1 療程與療效 本研究對6周的人工及儀器訓練組訓練前后的成績進行比較，顯示訓練后成績均較前顯著提高，總有效率分別為60.7%與81.8%，而對照組成績提高無統(tǒng)計學意義，表明無論人工還是專業(yè)儀器輔助訓練均可顯著改善患者的記憶能力。

以往的研究大多僅觀察訓練1個月的效果[9-12]。本研究為觀察訓練療效的增長性，選取部分患者在原有6周的基礎上再增加6周訓練，結(jié)果顯示記憶成績繼續(xù)提高，人工及儀器訓練組總有效率分別達80%和93.8%，由此可見隨著訓練時間的延長，患者的記憶能力不斷得到改善。但成績在大幅提高后增長幅度逐漸減小，與患者首次接受專業(yè)的康復指導訓練使成績在短期內(nèi)快速上升到一個相對較高甚至接近滿分的水平，從而使得后續(xù)訓練階段成績提升空間變小有關。這一研究結(jié)果提示，對記憶障礙患者至少應給予12周的康復訓練。

表1 訓練6周3組訓練前后成績的比較

表2 訓練6周3組間訓練前后成績差值的比較

表3 12周康復訓練3組間訓練前后成績差值的比較

本研究對8例儀器訓練組患者和9例人工訓練組患者在12周訓練停止后4周再次進行隨訪。由于病例較少而未作統(tǒng)計學分析。但觀察結(jié)果顯示，停止訓練4周后患者的瞬時、短時、長時記憶成績以及總分與12周相應成績比較下降不明顯，表明患者訓練后療效可至少保持1個月，提示療效具有一定的穩(wěn)定性。此結(jié)論與Clare[12]、Parkin[13]等的研究結(jié)果一致?？祻陀柧毜倪h期效果還有待繼續(xù)收集病例，擴大樣本量進一步證實。

3.2 訓練模式與療效 本研究顯示，無論是在訓練成績提高的幅度上還是在有效率及顯效率上，儀器訓練組均明顯優(yōu)于人工訓練組，該結(jié)果與歐海寧[11]等的結(jié)論相一致。人工訓練模式以其簡便易行等優(yōu)點，在相當長的時間里居于主導地位。但該法訓練形式單一，訓練內(nèi)容、素材變化有限，訓練效果欠佳。

自上世紀90年代以來，計算機輔助的認知康復訓練廣泛應用于美國等西方國家[14]，國內(nèi)香港及大陸地區(qū)僅限小樣本或個案報道等[15-16]。本研究采用認知康復工作站對腦損傷患者進行以記憶為主的認知康復訓練，與人工訓練組相比顯示其巨大的訓練優(yōu)勢：訓練方案與障礙相對應，治療師可根據(jù)患者存在的問題，如言語、空間、瞬時或是短時記憶障礙等選擇具有針對性的訓練方案；訓練題材豐富且具有趣味性；隨著患者記憶改善，可從該工作站中選擇逐漸將訓練重點從功能改善轉(zhuǎn)移到相關的日常生活活動訓練中，從而達到功能泛化的目的。本研究結(jié)果證實了采用專業(yè)設備訓練記憶障礙的科學性和有效性。

3.3 影響療效的因素 患者的性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位以及發(fā)病當時昏迷時間的長短都可能對訓練結(jié)果產(chǎn)生影響。然而，本研究多元回歸分析結(jié)果顯示，性別、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時間均與患者訓練成績的提高無關，僅年齡與訓練效果間呈負相關。在有關模型的參數(shù)中，確定系數(shù)為0.177，表示因變量的變異中17.7%可由自變量的變化來解釋，即訓練前后成績的差值受年齡的影響，但影響較小。此結(jié)果與Ruff等[17]的結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究通過多中心前瞻性隨機對照研究，建立了記憶綜合康復訓練的方法并取得顯著療效。研究結(jié)果顯示，6周內(nèi)記憶康復訓練成績快速提高，繼續(xù)6周訓練記憶功能進一步改善，提示應至少給予12周的康復訓練。此外，療效評估的證據(jù)還顯示采用認知專業(yè)設備進行記憶康復訓練模式優(yōu)于人工訓練模式，應在今后的臨床康復中普及和推廣。

[1]Benjamin AS,Bjork RA.On the relationship between recognition speed and accuracy for words rehearsed via rote versus elaborative rehearsal[J].Exp Psychol Learn Memo Cogn,2000,26:638-648.

[2]Chiaravalloti ND,Demaree H,Gaudino E,et al.Can the repetition effect maximize learning in multiple sclerosis?[J].Clin Rehabil,2003,17:58-68.

[3]Lima-Silva TB,Ordonez TN,Santos GD,et al.Effects of cognitive training based on metamemory and mental images[J].Dement Neuropsychol,2010,4(2):114-119.

[4]McDougall Jr GJ.A Framework for cognitive interventions targeting everyday memory performance and memory self-efficacy[J].Fam Comm Health,2009,32(1):15-26.

[5]Glisky EL,Schacter DL,Tulving E.Learning and retention of computer-related vocabulary in memory-impaired patients:The method of vanishing-cues[J].J Clin Exp Neuropsychol,1986,8:292-312.

[6]Hunkin NM,Parkin AJ.The method of vanishing cues:An evaluation of its effectiveness in teaching memory-impaired individuals[J].Neuropsychologia,1995,33:1255-1279.

[7]Bier N,Linden MV,Gagnon L,et al.Face-name association learning in early Alzheimer's disease:A comparison of learning methods and their underlying mechanisms[J].Neuropsychological Rehabil,2008,18(3):343-371.

[8]Robinson S,Druks J,Hodges J,et al.The treatment of object naming,definition,and object use in semantic dementia:The effectiveness of errorless learning[J].Aphasiology,2009,23(6):749-775.

[9]Clare L,Wilson BA,Carter G,et al.Intervention with everyday memory problems in dementia of Alzheimer type:an errorless learning approach[J].Clin Exp Neuropsychol,2000,22(1):132-146.

[10]Clare L,Wilson BA,Carter G,et al.Relearning face-name associations in early Alzheimer's disease[J].Neuropsychology,2002,16(4):538-547.

[11]歐海寧，竇祖林，文偉光，等.無錯性學習對腦損傷患者記憶障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2006,28(6):376-380.

[12]Clare L,Wilson BA,Carter G,et al.Long-term maintenance of treatment gains following a cognitive rehabilitation intervention in early dementia of Alzheimer type:A single case study[J].Neuropsychological Rehabil,2001,11(3/4):477-494.

[13]Parkin AJ,Hunkin NM,Squires EJ.Unlearning John Major:the use of errorless learning in the reacquisition of proper names following herpes simplex encephalitis[J].Cogn Neuropsychol,1998,15(4):361-375.

[14]Schonle PW,Wiebold G,Wieding J.Microcomputer and rehabilitation ofcognitive cerebraldisorder[J].Rehabilitation(Stugg),1987,26(3):105-108.

[15]李文迅，尤春景，許濤，等.記憶訓練軟件的設計及臨床初步應用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2004,26(2):106-108.

[16]尤春景，許濤，孫百勇，等.記憶評定與治療軟件的制作與臨床應用[J].中國康復,2004,19(3):147-149.

[17]Ruff R,Mahaffey R,Engel J,et al.Efficacy study of thinkable in the attention and memory retraining of traumatically and head-injured patients[J].Brain Inj,1994,8(1):3-14.

Efficacy of Rehabilitation on Memory Disorders

GAO Ming-ming,YUN Xiao-ping,ZHANG Hui-li,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of rehabilitation on memory deficits after acquired brain injury,to compare different training models of memory rehabilitation and to analyze the possible factors affecting memory rehabilitation.Methods144 patients with acquired brain injury following memory deficits were randomly assigned to computer-assisted training group,face-to-face training group and control group.Both training groups were given memory-based cognitive training program once a day which sustained 30 minutes for 6 or 12 weeks.The instantaneous memory,short-term memory and long-term memory were evaluated and compared before and after training.The effect of gender,age,education,course,site of injury and coma time on training efficacy were analyszed as well.Results6 weeks and 12 weeks at training,both computer-assisted and face-to-face training groups showed a significant improvement in memory abilities when compared to controls(P＜0.01),with the former making more progress(P＜0.01).Negative correlation was found between age and memory performance.ConclusionEffectiveness of memory rehabilitation is proven.12 weeks training can significantly improve memory.Cognitive training using professional equipment is significantly more effective than the face-to-face training and should be recommended.

memory deficits;computer-assisted cognitive rehabilitation;acquired brain injury

[本文著錄格式]高明明，惲曉平，張慧麗，等.記憶障礙康復訓練的療效研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):527—530.

1.國家科技部科技支撐計劃項目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學發(fā)展科研基金重點支持項目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院康復評定科，北京市100068；3.上海市殘疾人康復職業(yè)培訓中心，上海市200127；4.浙江省殘疾人康復指導中心，浙江杭州市310012；5.黑龍江省海員總醫(yī)院康復科，黑龍江哈爾濱市150020；6.甘肅省康復中心，甘肅蘭州市730000；7.河南省鄭州大學第五附屬醫(yī)院康復科，河南鄭州市450052；8.天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院，天津市300400；9.山西省康復中心，山西太原市030012；10.山東省青島市阜外醫(yī)院康復科，山東青島市266034；11.河南平頂山煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南平頂山市467000；12.北京四季青醫(yī)院康復科，北京市100097；13.英智康復醫(yī)院，北京市100025。作者簡介：高明明(1982-)，女，河北承德市人，碩士，主要研究方向：高級腦功能障礙的康復。通訊作者：惲曉平。

R742

A

1006-9771(2011)06-0527-04

2011-06-07)

·專題·