家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性II型呼吸衰竭臨床觀察

余碧蕓 吳宏成 湯耀東 周瑩艷 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 寧波 315040

家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性II型呼吸衰竭臨床觀察

余碧蕓 吳宏成 湯耀東 周瑩艷 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 寧波 315040

目的：探討慢性II型呼吸衰竭患者穩(wěn)定期實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣的價(jià)值。方法:對(duì)51例慢性II型呼吸衰竭患者進(jìn)行隨訪觀察，25例使用雙水平氣道正壓通氣進(jìn)行家庭無(wú)創(chuàng)治療，26例僅進(jìn)行家庭氧療作為對(duì)照組，觀察比較兩組治療前后活動(dòng)耐受力、住院次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血?dú)庵笜?biāo)等。結(jié)果：慢性II型呼吸衰竭患者應(yīng)用家庭無(wú)創(chuàng)通氣后活動(dòng)耐力好轉(zhuǎn)，年住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用顯著減少（P＜0.01），1年后血?dú)庵笜?biāo)比較穩(wěn)定；對(duì)照組1年后活動(dòng)耐力、血?dú)庵笜?biāo)較前惡化，年住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用同前，死亡率明顯高于無(wú)創(chuàng)通氣組（P＜0.01）。結(jié)論:家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)慢性II型呼吸衰竭患者有較好療效，值得進(jìn)一步嘗試推廣。

慢性II型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重期，尤其對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療取得了滿意的療效，但是對(duì)慢性II型呼吸衰竭患者行家庭無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)對(duì)51例慢性II型呼吸衰竭患者的長(zhǎng)期隨訪觀察，探討在慢性II型呼吸衰竭患者實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的價(jià)值。

1 臨床資料

2005年5月—2009年4月，選擇在我院呼吸內(nèi)科住院治療的慢性II型呼吸衰竭患者51例進(jìn)行隨訪觀察，其中應(yīng)用家庭無(wú)創(chuàng)通氣的25例納入無(wú)創(chuàng)通氣組，男15例，女10例，年齡48～88歲，平均（71.7±9.0）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭 19例，支氣管擴(kuò)張癥導(dǎo)致慢性呼吸衰竭3例，胸廓畸形（脊柱后側(cè)彎）導(dǎo)致呼吸衰竭2例，結(jié)核后單肺毀損致呼吸衰竭1例。將同期住院治療的病情程度相當(dāng)?shù)穆訧I型呼吸衰竭患者而未進(jìn)行家庭無(wú)創(chuàng)通氣的26例納入對(duì)照組，男18例，女8例，年齡50～87歲，平均（70.6±9.5）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭 20例，矽肺伴有呼吸衰竭2例，支氣管擴(kuò)張癥伴有呼吸衰竭4例。所有患者因呼吸衰竭急性加重而反復(fù)入院治療，前1年內(nèi)一般慢步行走200米就覺(jué)胸悶氣促，較重患者進(jìn)行吃飯等輕微日?；顒?dòng)覺(jué)得氣促，每年住院次數(shù)2～7次不等，有些患者幾乎長(zhǎng)期住院，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，無(wú)創(chuàng)通氣組中有13例曾行1～3次氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 方法

所有患者入院后給予抗生素、祛痰、平喘及對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision呼吸機(jī)或S/T30呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，部分患者為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣病情好轉(zhuǎn)拔管后改為無(wú)創(chuàng)輔助通氣。家庭無(wú)創(chuàng)通氣組出院前改用自購(gòu)家庭型雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，適應(yīng)后即出院。家庭用呼吸機(jī)使用美國(guó)偉康公司BiPAP Pro2或Harmony呼吸機(jī)，選擇S或S/T或模式，根據(jù)患者住院時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)及病情調(diào)整通氣壓力，吸氣氣道正壓（IPAP）14～20cmH2O，呼氣氣道正壓（EPAP）4～6cmH2O。同時(shí)全部使用全臉口鼻面罩與呼吸機(jī)連接，部分患者應(yīng)用偉康公司配套的口鼻面罩，部分患者選用上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司生產(chǎn)的ZS-MZ-A型口鼻面罩。每日帶機(jī)時(shí)間4～12h。鼓勵(lì)患者夜間睡眠時(shí)帶機(jī)治療，并堅(jiān)持每日低流量吸氧。對(duì)照組出院后均采用家庭低流量氧療。記錄各患者出院前血pH、PaCO2、PaO2水平。兩組患者定期隨訪檢查，平穩(wěn)患者1年后復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

3 結(jié) 果

3.1 兩組治療情況 無(wú)創(chuàng)通氣組25例治療后活動(dòng)耐力均有改善，活動(dòng)后胸悶氣促癥狀有所改善，10例患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，緩慢行走距離大于300m。隨訪1年4例，2年8例，3年6例，4年5例，5年2例。每年發(fā)生上呼吸道感染的次數(shù)和急診就診的次數(shù)明顯減少（人均每年0～5次）。家庭無(wú)創(chuàng)通氣組治療前后年平均住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。死亡2例，1例于隨訪4年后因呼吸衰竭急性加重未及時(shí)就醫(yī)死于家中，另1例于隨訪1年后死于大面積腦梗死，死亡率8%。

對(duì)照組26例隨訪1年7例，2年9例，3年4例，4年3例，5年2例，其中1例在隨訪半年后因呼吸衰竭急性加重而死亡。目前僅2例患者可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，緩慢行走距離大于300m，其余患者胸悶氣促癥狀較前加重，吃飯、洗臉等簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)就覺(jué)氣促，每年發(fā)生上呼吸道感染和急診就診的次數(shù)比既往略多（每年2～8次），隨訪開(kāi)始前后1年的住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。已經(jīng)死亡13例，死亡率50%。

兩組死亡率比較，家庭無(wú)創(chuàng)通氣組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

組別無(wú)創(chuàng)通氣組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后住院次數(shù)/次4.94±1.6 1.9±0.7**△△4.6±1.7 4.4±1.8住院時(shí)間/天98.1±58.9 32.9±14.5**△△105.0±62.3 108.0±64.8住院費(fèi)用/萬(wàn)元7.4±4.0 2.4±1.4**△△9.3±5.8 8.8±6.4

3.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 25例患者實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療1年血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，見(jiàn)表2。對(duì)照組PaCO2水平較前顯著上升，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PaO2水平較前略下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別無(wú)創(chuàng)通氣組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后pH 7.35±0.02 7.35±0.10 7.37±0.02 7.35±0.02 PaCO2/mmHg 64.77±4.26 64.22±2.90 62.58±4.87 67.29±5.10* PaO2/mmHg 58.77±9.42 61.22±7.00 57.17±3.53 54.52±5.48

患者開(kāi)始應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)有胃腸脹氣，適當(dāng)解釋培訓(xùn)后均能耐受。有些患者依從性起伏大，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)后自行停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，其中有3例因?yàn)閿?shù)天停用呼吸機(jī)導(dǎo)致二氧化碳潴留加重而出現(xiàn)肺性腦病入院。

4 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家均推薦將無(wú)創(chuàng)通氣方法用于慢性呼吸衰竭急性加重期的治療[1-2]。循證醫(yī)學(xué)表明，家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)神經(jīng)肌肉疾病、脊柱后側(cè)彎、胸廓成形術(shù)后的患者有較好的療效。但是對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者，家庭無(wú)創(chuàng)通氣仍然存在頗多爭(zhēng)議。部分專(zhuān)家[3]認(rèn)為，長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于伴有嚴(yán)重高碳酸血癥、反復(fù)急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的晚期COPD患者可減少急性加重的次數(shù)，減少住院時(shí)間和降低病死率。國(guó)內(nèi)朱廣卿[4]認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期合并CO2潴留和低氧血癥長(zhǎng)期家庭氧療效果不佳的患者，長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣能改善血?dú)庵笜?biāo)和生活質(zhì)量，降低病死率和醫(yī)療費(fèi)用。但是也有專(zhuān)家[5]持反對(duì)意見(jiàn)。對(duì)于家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在支氣管擴(kuò)張伴有II型呼吸衰竭的應(yīng)用方面國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少。

本組臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，①有2例胸廓畸形（脊柱后側(cè)彎）患者，長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣效果明顯，支持國(guó)內(nèi)外的共識(shí)；②對(duì)于COPD患者，納入家庭無(wú)創(chuàng)通氣組者均為極重度患者，有顯著的高碳酸血癥，反復(fù)急性加重，單純氧療效果差，實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣結(jié)合氧療后，觀察到患者生活質(zhì)量明顯改善，同時(shí)減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，明顯降低病死率；③在長(zhǎng)期隨訪中，家庭無(wú)創(chuàng)通氣COPD患者的血?dú)庵笜?biāo)未見(jiàn)明顯變化，二氧化碳潴留程度無(wú)明顯下降，1年前后pH、PaCO2和PaO2狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與朱廣卿等報(bào)道不一致，有待進(jìn)一步擴(kuò)大患者樣本數(shù)予以證實(shí)。由于大多數(shù)支擴(kuò)患者痰量多，咳痰不易，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療應(yīng)極其慎重，否則有導(dǎo)致痰液窒息的可能。

為了加強(qiáng)家庭無(wú)創(chuàng)通氣的臨床療效，避免嚴(yán)重的不良事件，需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，并告知如何向呼吸機(jī)專(zhuān)業(yè)人員求教和及時(shí)就醫(yī)等。

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［2］馬壯，槐永軍，張志遠(yuǎn)，等.無(wú)創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期伴呼吸衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14：30.

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Observation on Patients with chronic type II Respiratory Failure During Non-invasive Home Mechanical

Ventilation

YU Biyun,WU Hongcheng,TANG Yaodong,et al．Department of Respiratory Disease,Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo(315040),China

Objective:To evaluate the clinical value of non-invasive home mechanical ventilation (NIHMV)for patients with chronic type II respiratory failure in a stable condition.MethodsA total of 51 stable patients with chronic type II respiratory failure were followed up.Twenty-five of these patients

NIHMV,while other 26 patients received oxygen therapy.Exercise capacity,arterial blood gas analysis,the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost were measured and compared.ResultsIn the NIHMV group,the patients'exercise capacity was improved;the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost were significantly decreased (P＜0.01);and the levels of arterial blood gas achieved a stable level 1 year after treatment.In the control group,the exercise capacity and arterial blood gas were worse than that before oxygen therapy,and the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost did not reduce.The mortality was lower in the NIHMV group as compared to that in the control group (P＜0.01).ConclusionPatients with chronic type II respiratory failure may benefit from NIHMV,which is worth of applying.

chronic type II respiratory failure chronic obstructive lung disease non-invasive home mechanical ventilation

2010-08-19

·經(jīng)驗(yàn)交流·