體外循環(huán)術后低體溫的護理干預

吳淑華 林善昌

體外循環(huán)術后低體溫的護理干預

吳淑華 林善昌

目的 探討體外循環(huán)術后患者低體溫的危害及相應的護理干預的臨床價值。方法 采取監(jiān)護儀肛溫探頭對 60例體外循環(huán)心臟手術患者術后持續(xù)體溫監(jiān)測,分為對照組和實驗組,每組 30例。對照組采用常規(guī)復溫,實驗組采用主動保溫和使用變溫毯、輸液加溫儀復溫,比較兩組體溫。結果 對比兩組患者在回病室即刻、術后第 1小時、術后第 2小時的體溫,對照組復溫的速度緩慢;實驗組體溫勻速上升,有效控制在 37℃左右,復溫方法優(yōu)于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 在轉運環(huán)節(jié)予主動保溫和術后使用變溫毯、輸液加溫儀,可有效維持體外循環(huán)術后患者體溫穩(wěn)定。

體外循環(huán);低體溫;術后護理

體外循環(huán)是指利用插在上下腔靜脈或右心房內的腔靜脈導管將靜脈血通過重力引流出來,再使之通過人工肺進行氧合,排出二氧化碳,變成動脈血,儲存到儲血器中然后經血泵把動脈血經微栓過濾器后通過插入主動脈的導管泵入體內,并使之循環(huán)達靜脈端,供給供應全身組織氧氣。術中需要降溫及復溫過程,術后出現(xiàn)低體溫是最常見,我院 2005年 2月至 2009年 6月對收治的 60例體外循環(huán)術后患者體溫采取兩種復溫措施,實驗組實施預見性護理,有效地將患者體溫調節(jié)至正常范圍,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2005年 2月至 2009年 6月于某三級甲等醫(yī)院心胸外科共實施體外循環(huán)手術60例,男 31例,女 29例,年齡 22～64歲。均采用氣管插管全身麻醉,中低溫、心臟停跳心內直視下手術。手術方式有先天性房間膈缺損修補術、先天性室間隔缺損修補術、瓣膜置換術、動脈導管未閉結扎術等。將患者分為常規(guī)組 2005年 2月至 2007年 10月,共30例;觀察組 2007年 11月至 2009年 6月,共 30例。兩組排除嬰幼兒、高齡及復雜性先心患者,術前心功能已調整在Ⅱ ～Ⅲ級,患者的年齡、性別、體重及心功能方面經統(tǒng)計學比較無顯著性差異,具有可比性(P＞0.05)見表1。

表1 兩組病例臨床資料情況比較(例,%)

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組按心外科術后常規(guī)復溫,即給予加蓋棉被,使用熱水袋,機械通氣治療時加溫加濕。實驗組在常規(guī)組的基礎上,采?、僭趥浜玫目梢苿硬〈蹭伾献儨靥?手術結束前 30m in接到通知,給予預熱;②將病床推進手術間,把手術結束的患者安置床上,蓋好暖棉被,護送回病室,連接變溫毯,調為 38℃;③使用輸液加溫儀將輸入的液體和庫血加溫至 37℃。

1.2.2 察方法及觀察指標 回病房后立即將測量導線探頭插入直腸內距肛門 6 cm左右,觀察并記錄回房即刻時、手術后第 1小時、手術后第 2小時的體溫。連接心電監(jiān)護儀,動態(tài)觀察心率、血壓,中心靜脈壓、觀察尿量,每隔 10 min記錄一次。

病情穩(wěn)定判定標準:如患者中心靜脈壓 6～12 cmH2O,心率80～110次/min,平均動脈壓60～80mm Hg,尿量＞1m l/ (kg·h),根據以上各主要指標綜合判斷為病情穩(wěn)定;如以上各主要指標只要一項不在此范圍內,則判定為病情不穩(wěn)定。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用兩個獨立樣本率 χ2檢驗;計量資料以（±s)表示,采用分層變量ANOVA方差分析;P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種復溫方式對肛溫影響的比較,經方差分析,實驗組回病房的各個時間點的體溫均高于對照組。具體見表2。

表2 兩種復溫方式對肛溫的影響比較（±s,℃)

表2 兩種復溫方式對肛溫的影響比較（±s,℃)

注:F=77.77,P＜0.05

分組(例數(shù)) 回房時 回房1 h 回房2 h 平均對照組(30) 35.83±0.23 36.13±0.19 36.34±0.25 36.10±0.30實驗組(30) 36.14±0.23 36.65±0.30 37.13±0.28 36.64±0.49

2.2 兩種復溫方式對病情影響的整體效果比較 經χ2檢驗,實驗組在體溫勻速復升的同時,其病情穩(wěn)定例數(shù)明顯多于對照組。具體見表3。

表3 兩種復溫方式對病情影響的整體效果比較(例)

3 討論

3.1 體外循環(huán)心內直視手術后低體溫的原因分析 低體溫是體外循環(huán)術后患者最常出現(xiàn)的癥狀,其原因有很多。在全身麻醉狀態(tài)下,核心體溫隨著環(huán)境溫度而變化;麻醉后肌肉松弛,四肢舒展,增大了暴露面積,引起體溫下降。術中在復溫過程中,如果時間短或復溫不充分,術后體溫下降愈明顯。有報道,患者出手術室時鼻咽溫度下降 2℃～3℃,直腸溫度下降 1℃左右[1]。體外循環(huán)停止后在關胸過程中,患者胸腔及臟器暴露于室溫中,熱量通過體腔大量散失;術后送運途中,室內及室外的溫度差導致體溫下降。術后輸入溫度較低的液體及庫血,也降低機體的溫度。成人每輸入 1 L環(huán)境溫度下的晶體液體使體溫下降0.25℃,或每輸入2個單位 4℃血液,體溫約降低 0.5℃[2]。

3.2 體溫對機體的影響 體外循環(huán)手術后低體溫直接影響著手術療效,對循環(huán)、呼吸、代謝功能產生不良影響,增加并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及患者生命。低溫導致心肌收縮力下降,心排血量降低,可出現(xiàn)血壓降低及多種形式的心律失常。核心溫度低于正常 1.5℃,心律失常發(fā)生率增加 2倍[1]。體溫下降可引起術后寒戰(zhàn),組織耗氧增加,低溫下血紅蛋白對氧的親和力增加,不利于氧的釋放。體溫每降低 1℃,血紅蛋白對氧的親和力增加,故容易造成組織缺氧[4]。體外手術后由于肝素拮抗不完全或肝素反跳作用使術后滲血增加,如果保溫或復溫不當可加重出血。低溫引起血小板減少,使凝血過程減慢。但凝血功能異?？赏ㄟ^復溫得到逆轉[3]。

3.3 測溫和復溫方法的探討 機體內部的溫度叫做體核溫度,也就是人們常說的核心溫度,其溫度不易測量,臨床上通常在直腸、食管遠端、鼓膜及鼻煙部測得。因直腸溫度操作方便且不易受外界影響,是比較理想的測量部位。正常的核心溫度為 37℃。從表2看出,通過重點抓住在轉運患者這個環(huán)節(jié)上,采取有效的復溫方法,避免了轉運途中患者大量熱量散失,使用暖棉被和熱被褥,保證了實驗組入病室時體溫在(36.14±0.23)℃。對照組在這過程中未采取措施,體溫(35.83±0.23)℃,遠遠低于實驗組。在術后第 1小時,實驗組術后使用變溫毯、輸液加溫儀,體溫穩(wěn)步升高,在(36.65± 0.30)℃。對照組使用常規(guī)復溫,體溫略有升高(36.13± 0.19)℃。術后第 2小時,實驗組體溫穩(wěn)定控制(37.13± 0.28)℃,防止體溫過度升高。對照組體溫未達到正常范圍,在(36.34±0.25)℃。兩組間比較,對照組體溫上升緩慢,實驗組體溫勻速提升,在 1℃/h左右。一般認為,復溫速度不可太快,比較合理的應控制在 1℃/h體溫的提升速率[5]。這大大縮短了患者術后體溫恢復正常的時間,節(jié)約住院費用,安全、有效、經濟。

3.4 體溫影響病情穩(wěn)定的分析 體溫的平穩(wěn)復升,直接影響著手術療效,從表2及表3綜合分析,對照組復溫緩慢,臨床表現(xiàn)為四肢冰冷,心率加快或減慢,平均動脈壓不穩(wěn)定或偏低,中心靜脈壓升高或下降,尿量減少,需要應用大量的升壓藥、強心利尿劑、擴血管藥,才能確保循環(huán)穩(wěn)定。實驗組體溫平穩(wěn)上升,心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量等各項指標基本在正常范圍內,綜合判斷病情穩(wěn)定。因此,在監(jiān)測循環(huán)呼吸的同時,將體溫的護理干預貫穿于整個監(jiān)護過程中,維持機體的正常生理狀態(tài),有利于患者順利康復,具有重要的臨床意義。

4 小結

體外循環(huán)心內直視手術后易發(fā)生低體溫,影響心功能和機體代謝,增加并發(fā)癥。因此,應常規(guī)進行體溫監(jiān)測,通過采取有效的復溫保溫措施,維持圍術期患者核心溫度在 37℃左右,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,使傷口感染率、術后病死率、住院時間、醫(yī)療費用等明顯降低。

[1] 龍村.體外循環(huán)學.人民軍醫(yī)出版社,2004:24-36.

[2] 李慧敏.體外循環(huán)心內直視術低體溫的護理的研究進展.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2006,27(1):62.

[3] 錢美,創(chuàng)傷病人手術低體溫的護理.臨床護理雜志,2008,12(7) 6:49.

[4] 譚亞玲.體外循環(huán)術后體溫護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23 (9):1326.

362000福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心胸外科