使用青霉素 G和左氧氟沙星注射液中存在的相關(guān)問題

孫明

使用青霉素 G和左氧氟沙星注射液中存在的相關(guān)問題

孫明

目的 在日常處方調(diào)劑工作以及處理藥物不良反應(yīng)事件中發(fā)現(xiàn)在靜脈途徑使用某些抗生素時確實存在一些問題,這些問題應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。方法 對 2009年 1月至 2010年 8月所使用的注射用抗生素用量前 5位進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 在前 5位中青霉素 G鈉和左氧氟沙星使用的量最大,使用的病例很多,發(fā)生不良反應(yīng)事件也最多。結(jié)論 在所用的一線抗菌藥物中使用病例數(shù)和使用數(shù)量最高的是注射用青霉素 G和左氧氟沙星注射液,且在實際使用中存在諸多不合理甚至是錯誤的做法,這些做法在臨床治療中產(chǎn)生了一些問題。結(jié)論 這些問題的存在直接影響到治療效果,即損害了患者的健康,又增加了患者和國家醫(yī)保機構(gòu)的負擔。

抗生素;青霉素G;左氧氟沙星ADR

1 資料與方法

在醫(yī)院 His系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中對本院自 2009年 1月至 2010年 8月所使用的注射用抗生素用量進行分類、統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療中使用數(shù)量居前 2位的的注射用抗生素 在本院臨床治療中所使用的注射用抗生素數(shù)量居前 2位的是注射用青霉素G鈉和左氧氟沙星注射液。(見表1)。

表1 2009年 1～12月份與 2010年 1～8月份本院所使用注射用抗生素前 5位品種

2.2 本院藥物不良反應(yīng)事件中所涉及的居前 2位的注射用抗生素 在 2009年 1月至 2010年 8月本院所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)事件中所涉及的前 5位均為注射用抗生素(占53.12%),其中居前 2位的是左氧氟沙星注射液(占18.75%)和注射用青霉素G(占12.50%)。(見表2)。

表2 2009年1月至 2010年 8月本院所發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件所涉及的前 5位品種

3 討論

近年來,本院所用的一線抗菌藥物中使用病例數(shù)和使用數(shù)量最高的是 β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素中的青霉素 G和氟喹諾酮類抗生素中的左氧氟沙星注射液。β-內(nèi)酰胺環(huán)類是通過干擾細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用的,這類藥物下面分兩大類(即青霉素和頭孢霉素類)有許多品種,其作用機理基本相同,但因結(jié)構(gòu)修飾上的差異,它們的抗菌譜和抗菌作用強度以及在抗細菌耐藥酶方面的作用各有不同。氟喹諾酮類抗生素則是通過作用于細菌DNA螺旋酶的A亞單位,抑制DNA的合成和復制而產(chǎn)生抗菌作用。這一類藥物也有許多品種,抗菌作用強度各有差別,但均以抗革蘭氏陰性菌為主。應(yīng)該說這兩類藥都是比較安全、有效、經(jīng)濟的抗菌藥物,長期以來作為社區(qū)醫(yī)院一線抗菌藥物使用。由于對合理應(yīng)用抗菌藥物認識的不斷提高,特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的頒布,使抗菌藥物的使用走向規(guī)范有了依據(jù)。這兩類抗生素中的青霉素 G鈉和左氧氟沙星在本院使用的量最大,使用的病例很多。直至目前,在實際使用中(特別是在用法上)還是存在諸多不合理甚至是錯誤的做法。輕者影響治療效果,延長了治療期,重者可導致藥物不良反應(yīng)事件,危及患者生命。本人根據(jù)日常處方調(diào)劑工作中以及處理藥物不良反應(yīng)事件中所遇到的一些情況,經(jīng)綜合分析,發(fā)現(xiàn)在使用中存在以下問題。

3.1 忽視醫(yī)療風險過多采用靜脈給藥 給藥途徑應(yīng)依據(jù)病情決定,合適的給藥途徑能提高治療效果,減少藥物不良反應(yīng)。從安全角度講,口服用藥的安全性大于肌注用藥。肌注用藥的安全性又大于靜脈用藥,雖然靜脈用藥和肌注用藥的療效發(fā)揮比口服用藥好,但由于靜脈或肌肉組織給藥缺少消化道及防御系統(tǒng)的處理,引起過敏反應(yīng)的可能性大大增加,而且輸液使用過程中可能產(chǎn)生的微粒,增加了對機體組織傷害的風險。市衛(wèi)生局曾在 2006年 9月 28日發(fā)出警示:“患者用藥觀念要改變,能口服就不用肌肉注射,能肌肉注射就不用靜脈輸液,力求把藥品使用的副作用和風險降至最低。”一般而言,只有在病情緊急或嚴重情況下才應(yīng)考慮采用靜脈輸液治療,一旦好轉(zhuǎn)就應(yīng)采用肌注或口服給藥,至于病情不重或處于平穩(wěn)控制階段,則宜采用口服給藥。

但目前本院的情況是,不管病情輕重與否,一用到β-內(nèi)酰胺環(huán)類和氟喹諾酮類抗菌藥物就先考慮采用靜脈給藥,用青霉素 G用到底,連用十幾天,甚至效果不佳還在用(這里應(yīng)該強調(diào)指出:無論何種抗菌藥物如靜脈給藥三天無效就應(yīng)調(diào)整治療方案)。在氟喹諾酮類中動輒使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注,而且通常使用一周以上。其實這個抗菌藥物的口服制劑非常有特點,口服吸收與靜脈注射一樣也可達到100%。有意思的是口服制劑的藥代動力學參數(shù)諸如表觀分布容積、t1/2、腎清除率等數(shù)據(jù)均高于靜脈給藥,因此對于此藥,除吞咽困難者或危重情況外,一般應(yīng)口服途徑給藥,既可達到相同的治療目的,又避免了相應(yīng)的風險,又減輕了患者經(jīng)濟負擔。在氟喹諾酮類藥物中除了無口服劑型外,應(yīng)該靜脈用藥的是環(huán)丙沙星(口服吸收只有 60～70%,而且與劑量有關(guān))。

3.2 使用時間、劑量、給藥次數(shù)不當 β-內(nèi)酰胺環(huán)類(青霉素類與頭孢霉素類)為時間依賴型藥物,其藥效取決于藥物和細菌接觸的時間,如其典型藥物青霉素G,一次性加大使用劑量以增加血藥濃度,并不能有效地提高治療效果。在對疾病及致病菌對藥物敏感性未作認真評估的情況下,動輒使用數(shù)百萬單位的青霉素的作法是有風險的。靜脈一次性大劑量使用青霉素G容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),特別是老年人和腎功能減退的患者很容易發(fā)生問題,使不良反應(yīng)事件增加。對于時間依賴型抗菌藥物,(如青霉素G t1/2為0.5～1h)應(yīng)將一日用量分三次使用,這樣可保持一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度,使血藥濃度始終保持在最低抑菌濃度之上,以達到最佳的治療效果。因而對于β-內(nèi)酰胺環(huán)類(青霉素類與頭孢霉素類)注射劑正確的使用方法應(yīng)為將一日用量分三次使用(至少二次),如青霉素G 640萬u或800萬u(甚至1000萬u)必須分二次以上,每次用100ml輸液(1瓶或2瓶)稀釋靜脈滴注在1 h內(nèi)滴完。這樣既可達到良好的治療效果,又可減少治療風險。然而遺憾的是本院所有醫(yī)生都做不到這一點,現(xiàn)在的靜脈給藥方法都是一日用量一次給予,這里面既有醫(yī)生用藥的觀念問題,也有患者的依從性問題,其中很主要的一點是醫(yī)生怕麻煩,患者覺得不方便。實際上解決的辦法還是有的,對于確有困難的患者應(yīng)每日靜脈滴注一次,再加上一至兩次肌肉注射,或增加一至兩次口服用藥。對于醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生點的就近患者應(yīng)該做到一日用量至少分二次靜脈給藥。

氟喹諾酮類抗生素為濃度依賴型藥物,其中本院用的最多的為左氧氟沙星注射液,這里先不討論是否有必要用,目前,通常的用法為一日用量0.4 g用250ml或500ml輸液稀釋靜脈給藥,根據(jù)此藥的藥代動力學數(shù)據(jù),正確的用法應(yīng)是一日量0.4g或0.6 g分二次給予(左氧氟沙星注射液的t1/2為6.24 h),而且使用250m l和500m l輸液滴注時間分別應(yīng)為不少于 2 h和 3 h。一日用量一次使用易發(fā)生不良反應(yīng)事件,特別對于老年人和腎功能減退的患者要給予足夠的關(guān)注,在本院所上報的不良反應(yīng)事件中左氧氟沙星注射液發(fā)生率最高。

3.3 靜脈給藥溶媒選擇不當 一般來講,這不應(yīng)該成為問題,但在實際工作中又確實存在問題。像氟喹諾酮類抗生素左氧氟沙星靜脈給藥對稀釋溶媒要求并不苛刻(對滴注時間卻有要求,另外對光線敏感),但對于青霉素G來講問題就來了,青霉素G的水溶液在室溫下很不穩(wěn)定,遇酸、堿極易分解,其分解產(chǎn)物青霉烯酸不僅無治療作用而且比青霉素G有更強的的抗原性,是過敏反應(yīng)的罪魁禍首。臨床上使用青霉素G應(yīng)嚴格按規(guī)定現(xiàn)用現(xiàn)配,并在 1 h內(nèi)滴注完畢,(如果像本院有醫(yī)生使用 500m l輸液稀釋在 1 h內(nèi)滴完可能有點問題)青霉素G在pH 6.0～6.5時最為穩(wěn)定,因此應(yīng)使用pH 6.2的0.9%氯化鈉溶液作為溶媒來稀釋,而不應(yīng)使用pH 3.6～4.2的 5%、10%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化鈉溶液作為溶媒。目前使用 5%葡萄糖作為青霉素 G溶媒的現(xiàn)象不僅在本院,在其他醫(yī)院也廣泛存在,這一點應(yīng)引起高度的重視。對于青霉素G溶液穩(wěn)定性而言,有 4種影響因素,其影響強度為:Ph值＞時間＞濃度＞光線,其中溶媒的Ph值和滴注時間對其穩(wěn)定性最為關(guān)鍵。

3.4 不恰當?shù)厥褂媚承┛咕幬?在這一方面存在的情況比想象的要復雜、廣泛和嚴重,第一種情況是醫(yī)生出于某種原因不管就診患者情況如何,只要患者開口,就毫無顧忌地將某些抗菌藥物開給患者,特別是患者家屬代配藥時情況更是如此。第二種情況是在診斷不明確的情況下(至少沒有經(jīng)過醫(yī)學檢驗的情況下),開出某些抗菌藥物處方,給藥方式有口服也有靜脈給藥。第三種情況是在診斷明確的情況下,不恰當?shù)厥褂昧四承┛咕幬锲贩N(如某些β-內(nèi)酰胺環(huán)類和氟喹諾酮類品種),而且常采用靜脈給藥的方式。

4 結(jié)論

以上存在的幾個方面問題只是本院在抗菌藥物使用中所出現(xiàn)的問題中的很小一部份,這些問題的存在所造成的危害至少有三點[1,2]:一是造成抗菌藥物的濫用,二是由于濫用而造成耐藥菌株和細菌耐藥性的增加,三是造成不良反應(yīng)的事件增加,四是直接影響到治療效果,即損害了患者的健康,又增加了患者和國家醫(yī)保機構(gòu)的負擔。

這些問題的解決要靠衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的真正落實,醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識的不斷更新、業(yè)務(wù)素質(zhì)的不斷提高以及醫(yī)生良知的發(fā)現(xiàn)。

[1] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社,2003:27-36,44-70,103-110.

[2] 張永信.臨床藥物使用手冊.上?？萍冀逃霭嫔?2001:273-274,282-283,330-334.

200041上海市靜安區(qū)石門二路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科