張 元
瑞典神經(jīng)外科專家Leksell教授于1951年首先提出立體定向放射手術(shù)的概念,即:多個(gè)小野三維集束射線單次大劑量照射顱內(nèi)不能手術(shù)的良性病變。隨著科技的發(fā)展及不斷的臨床研究,新一代的治療系統(tǒng)不斷產(chǎn)生。1997年我國(guó)深圳奧沃公司研制了世界首臺(tái)體部γ刀(OUR-QGD型),并進(jìn)行臨床應(yīng)用研究,對(duì)治療胸腔、腹腔、盆腔多種癌瘤,有效率達(dá)90%。
體部γ刀和頭部伽馬刀一樣并非真正的手術(shù)刀,都是利用射線的集合聚焦原理,用鈷60作為放射源,通過精確的立體定向?qū)⒋罅喀玫渡渚€旋轉(zhuǎn)聚焦于體部病灶,通過多次照射使接受照射的病灶組織細(xì)胞的DNA或RNA斷裂,直接破壞某些生物酶或輔酶,使線粒體能量系統(tǒng)發(fā)生障礙導(dǎo)致病灶組織壞死、液化、吸收,從而達(dá)到治療目的。
體部γ刀的治療過程包括定位、制訂計(jì)劃和實(shí)施治療等主要步驟。治療前,先用立體定位系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行定位,即通過CT/MRI對(duì)病灶進(jìn)行定位掃描,以顯示出病灶和坐標(biāo)各點(diǎn)的相對(duì)位置;將獲得的有關(guān)病灶和坐標(biāo)參數(shù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng),重建體表、病灶和周圍敏感組織的三維形態(tài),并根據(jù)醫(yī)生給予的處方劑量制訂治療計(jì)劃,治療所需的靶點(diǎn)數(shù)、靶點(diǎn)坐標(biāo)以及每個(gè)靶點(diǎn)使用的準(zhǔn)直器型號(hào)和照射時(shí)間;在接收到治療計(jì)劃系統(tǒng)的有關(guān)數(shù)據(jù)后,電氣控制系統(tǒng)將通過治療床將患者送到預(yù)定位置,并打開預(yù)選的相應(yīng)準(zhǔn)直器進(jìn)行定量照射治療;全部靶點(diǎn)治療完成后,關(guān)閉屏蔽系統(tǒng),放射準(zhǔn)直系統(tǒng)自動(dòng)回到安全狀態(tài);最后治療床將患者退出治療區(qū)。
局部晚期非小細(xì)胞肺癌特指WHO分期ⅢA,ⅢB的病例。
2.1.1 除了滿足常規(guī)放療的適應(yīng)癥外,要求腫瘤邊緣距離食管和脊髓超過2 cm;
2.1.2 無大咯血;
2.1.3 周圍型肺癌為主,對(duì)中心型肺癌,要評(píng)估聚焦式放療引起的氣管塌陷的風(fēng)險(xiǎn);
2.1.4 縱隔淋巴結(jié)孤立的病變(N2或N3);
2.2.1 GTV包括肺窗中所見的肺內(nèi)腫瘤范圍以及縱隔窗中所見的縱隔受累范圍,病變的毛刺應(yīng)包括在GTV中。如果患者有阻塞性肺不張,應(yīng)考慮將不張的部分置于GTV以外。
2.2.2 CTV GTV外放8 mm。除非確有外侵存在,CTV不應(yīng)超過解剖學(xué)邊界。
2.2.3 PTV 為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍,再加上7 mm的擺位誤差。
2.2.4 運(yùn)動(dòng)范圍確定方法 模擬機(jī)下測(cè)量腫瘤的活動(dòng)范圍,作為確定ITV的依據(jù)。
2.3.1 靶點(diǎn)設(shè)計(jì) 中心型肺癌緊鄰大血管、氣管、食管等重要器官,應(yīng)選擇60%~65%等劑量線,病灶直徑大于8 cm時(shí),應(yīng)配合其他治療方法使腫瘤病灶退縮至最大徑小于5 cm以內(nèi);鄰近大血管、復(fù)發(fā)病灶應(yīng)以65%~70%等劑量曲線包繞GTV;周圍型肺癌距離食管、氣管、大血管較遠(yuǎn),最大直徑5 cm以內(nèi)的病灶可以應(yīng)用50%等劑量線,中等準(zhǔn)直器為主的靶點(diǎn)排布,以50%等劑量線包繞PTV。(如圖1、圖2所示)
2.3.2 處方劑量:考慮個(gè)體情況決定單次劑量、總劑量和分割方法
①單發(fā)病變:GTV小于60 cm3KPS評(píng)分大于80分,無心肺基礎(chǔ)疾病,單次治療量4~5.5 Gy,共計(jì)8~10次;GTV介于60~100 cm3,KPS評(píng)分介于70~80分,無或有輕度心肺基礎(chǔ)疾病的單次劑量3.5~4.2 Gy,共計(jì)10~12次;GTV大于100 cm3,KPS評(píng)分介于60~70分,無或有輕度心肺基礎(chǔ)疾病,單次劑量3~3.5 Gy,共計(jì)12~14次;每日連續(xù)或先隔日再連續(xù)治療。
②多發(fā)病變:直徑小于3 cm,肺內(nèi)3個(gè)病灶以內(nèi),單次劑量4~4.5 Gy,共8~10次。直徑大于3 cm,肺內(nèi)病灶大于5個(gè),單次劑量4~4.5 Gy,共8~10次;鄰近氣管、心臟、食管、大血管的病變單次劑量應(yīng)控制在30 Gy/10 f。
對(duì)海軍總醫(yī)院157例體部γ刀配合化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的療效進(jìn)行分析。其中ⅢA期83例,ⅢB期74例。初次治療121例,復(fù)治36例。單純?chǔ)玫吨委?2例(ⅢA期51例,ⅢB期41例),配合化療65例(ⅢA期32例,ⅢB期33例)。用55%~70%等劑量曲線包繞靶區(qū)95%,單次劑量3~4.5 Gy/次,治療次數(shù)8~13次,總劑量40~50 Gy。體部γ刀治療后1周開始NP方案化療。治療后3個(gè)月總病灶緩解率86.2%。其中單純體部γ刀治療緩解率81.5%,體部γ刀配合化療病灶緩解率86.2%。總的3年生存率24.2%。表明:體部γ刀配合化療對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療,療效滿意,副作用輕。
圖1 左肺NSCLC,原發(fā)灶劑量分布
圖2 左肺NSCLC,縱隔轉(zhuǎn)移灶劑量分布
對(duì)空軍總醫(yī)院80例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌采用OURQGD型體部γ刀治療療效進(jìn)行分析。其中男68例,女12例。中位年齡67歲。鱗癌24例,腺癌27例,ⅢA期24例,ⅢB期56例。照射劑量:55%等劑量曲線4 Gy/次,5次/周,總劑量48 Gy,中位總劑量43.5 Gy。結(jié)果顯示:腫瘤的完全緩解率27.5%,部分緩解率42.5%,總有效率70%。1、2、3年總生存率分別為61.3%,41.5%,20.7%。中位生存時(shí)間20個(gè)月。放射反應(yīng)輕,未見Ⅲ級(jí)表明:體部γ刀配合化療對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療,療效滿意,副作用輕,未見Ⅲ級(jí)以上肺及食管反應(yīng)。結(jié)論:體部γ刀高選擇治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的病例,可提高局部劑量,近期療效好,局部控制率高,放射反應(yīng)輕。
體部γ刀是以提高療效、降低放射損傷為目的的立體定向放射治療設(shè)備,可用于全身實(shí)質(zhì)器官的治療。臨床初步結(jié)果顯示,在局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療上獲得了局控率高、副作用小的好結(jié)果。
[1]孫守歧,李宏斌.體部γ刀治療原理與臨床應(yīng)用[M].成都:四川大學(xué)出版社,2001.
[2]谷銑之,殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版,北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.
[3]夏廷毅.體部γ刀在肺癌綜合治療中的作用[J].中國(guó)腫瘤,2006,15(8):505-508.
[4]聶青,康靜波.局部晚期小細(xì)胞肺癌體部γ刀劑量調(diào)整的臨床價(jià)值[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2005,18(2):85-86.
[5]Clude l,Perol D,G inestet C,et al.A prospective study on radiation pneumonitis flowing conformal radiation therapy in non small lung cancer:clinical and dosimetric facters Analysis[J].Radiother oncol,2004.