兩種膽囊切除術(shù)手術(shù)臨床療效對(duì)比研究

鄧宏德，劉 坡

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院外科，廣東東莞 523721

近年來我國(guó)膽囊疾病的發(fā)病率越來越高，以反復(fù)發(fā)熱、腹痛、黃疸、膽囊內(nèi)充滿性結(jié)石、膽石性膽囊炎及有其誘發(fā)的胰腺炎等一系列癥狀為主的膽囊疾病已嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)病癥，應(yīng)將膽囊切除。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及患者要求的提高，膽囊切除術(shù)在近年來有了很大的發(fā)展，目前膽囊切除的術(shù)式常采用的有小切口膽囊切除術(shù)（MC）及傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（OC）。為了更好地探討兩者的療效，現(xiàn)研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年2月～2009年10月擬行開放式膽囊切除術(shù)的124例患者中隨機(jī)選取符合條件的患者84例。其中，男44例，女40例；年齡23～72歲，平均43.4歲；單純性膽囊結(jié)石25例，腺瘤性息肉14例，慢性結(jié)石性膽囊炎41例，急性結(jié)石性膽囊炎4例。將其隨機(jī)分為兩組，A組42例行小切口膽囊切除術(shù)，B組42例行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，兩組年齡、性別、疾病類型構(gòu)成比等基本資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①不適合或不愿做腹腔鏡手術(shù)者；②膽囊病變不嚴(yán)重，且炎癥不明顯者。排除腹壁脂肪肥厚的患者及有肝硬化和門脈高壓癥等并發(fā)癥的多病患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 小切口膽囊切除術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位。采用右上腹直肌切口（長(zhǎng)4.0～5.5 cm）逐層開腹，迅速找到膽囊，可用B超檢查膽囊位置定切口，切口用電刀，肌層鈍性分開而不離斷。打開并進(jìn)入腹腔后，用卵圓鉗夾住膽囊壺腹部，用膽囊直角鉗分離出膽囊管，于其下方和兩側(cè)分別放小紗布?jí)|，緊貼膽囊處用7號(hào)線單扎，盡量分離出膽囊動(dòng)脈，必要時(shí)用腹腔鏡的鈦夾鉗上鈦夾夾閉膽囊管和血管。離斷膽囊管及血管后，提起膽囊頸部（產(chǎn)生張力），再用卵圓鉗夾住膽囊底部，從膽囊底部分離漿膜層，并配合電刀電切、電凝將膽囊從肝床上剝離，止血，直到完整地切除膽囊。取出膽囊后用生理鹽水沖洗干凈，檢查有無出血和膽汁漏出（可用干凈紗布?jí)K壓試）。整個(gè)操作在切口內(nèi)進(jìn)行，膽囊床均不予縫合，也不需置引流[1]。 手術(shù)時(shí)間 30～100 min，平均 53 min。

1.3.2 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)切口取右上腹肋緣下斜切口，切口長(zhǎng)度在15～18 cm開腹，先用手指探查肝、膽囊、膽總管及胃竇部。充分暴露膽囊三角，認(rèn)準(zhǔn)膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后，結(jié)扎處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，距肝緣1 cm處切開膽囊漿膜，自膽囊底部開始順膽囊壁向頸部方向鈍銳結(jié)合分離直到切下膽囊。雙重結(jié)扎膽囊管殘端并用碘酒及酒精燒灼。膽囊床用電刀仔細(xì)止血后填壓明膠海綿壓迫，一般不縫合。清點(diǎn)所用物品及確認(rèn)手術(shù)滿意和膽總管無異常后常規(guī)絲線間斷關(guān)腹、皮下縫合。

1.4 護(hù)理方法

兩組術(shù)前、術(shù)后均行護(hù)理干預(yù)。

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：向患者講述手術(shù)切除的必要性，告訴患者術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛等不良反應(yīng)均屬正?，F(xiàn)象，減輕其恐懼感及焦慮感，增強(qiáng)其信任感和治療的信心。②術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)清潔手術(shù)區(qū)皮膚，剃汗毛、陰毛。術(shù)前常規(guī)置胃管，排空胃內(nèi)容物，有利于術(shù)野的暴露，減少手術(shù)過程中對(duì)胃的損傷，同時(shí)還可減少麻醉誘導(dǎo)期間的反胃和誤吸的可能。同時(shí)排空膀胱后留置尿管。③飲食護(hù)理：術(shù)前1～2 d忌食產(chǎn)氣的食品，如豆類、奶類、甜食品，忌飲碳酸飲料，可進(jìn)少量清淡流質(zhì)飲食，保證手術(shù)操作過程中的手術(shù)損傷以及術(shù)后腹脹。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理 ①鼓勵(lì)、安慰術(shù)后患者，并予以適當(dāng)?shù)臏贤?，平穩(wěn)其心情?？蓽p少家屬及親友的過度探視，為患者提供一個(gè)安靜和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。②術(shù)后8 h患者去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)，并協(xié)助患者翻身、扣背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，一旦發(fā)生嘔吐則立即清除，密切觀察病情變化，每15～30分鐘測(cè)1次生命體征，平穩(wěn)后改為2 h測(cè)1次。同時(shí)注意保護(hù)切口，觀察切口疼痛、引流和肺部感染情況。③飲食應(yīng)由水逐漸過渡到流質(zhì)飲食（稠米湯、蛋花湯、清雞湯、肝湯等，禁奶類、豆類等產(chǎn)氣食物）、半流質(zhì)飲食（肉松粥、湯面、肉末、菜泥、小湯包子等），以低脂、高蛋白、高熱量食物為宜，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充供給[2]。

1.5 術(shù)后處理

兩組均予常規(guī)抗感染治療，疼痛時(shí)使用止痛藥，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。記錄圍術(shù)期的并發(fā)癥，出院后6～8周進(jìn)行門診隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（h）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）、術(shù)后平均住院時(shí)間（d）、切口感染情況、并發(fā)癥等情況。門診隨訪半年至1年。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況的比較

A組在術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間上均明顯低于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）Tab.1 Comparison of postoperative situation in the two groups（±s）

表1 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）Tab.1 Comparison of postoperative situation in the two groups（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間（h）42 42 A組B組t值P值15.3±4.8 37.8±5.6 4.22＜0.01術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（h）7.0±1.8 20.1±4.7 4.08＜0.01術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）7.9±2.7 33.9±5.4 5.14＜0.01術(shù)后平均住院時(shí)間（d）4.3±1.8 12.3±5.2 4.71＜0.05

2.2 兩組患者使用鎮(zhèn)痛藥及切口感染情況的比較

A組在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥人數(shù)比率、切口感染人數(shù)比率上較B組的低，差異具有顯著性（P＜0.01或P＜0.05）。兩組在出血情況上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者使用鎮(zhèn)痛藥及切口感染情況的比較（例）Tab.2 Comparison of the use of analgesics and incision infection situation in the two groups（case）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

A組發(fā)生切口脂肪液化1例，膽管損傷1例，膽瘺1例，術(shù)中大出血30例，傷口感染11例；B組發(fā)生切口脂肪液化6例，傷口感染24例，術(shù)中大出血27例。兩組在并發(fā)癥的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪期間均無膽管狹窄、腸粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

膽囊切除術(shù)是日常臨床醫(yī)療工作中治療膽囊疾病常采用的手術(shù)方法之一。由于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)術(shù)式為右肋緣下切口或經(jīng)腹直肌切口，切口一般較長(zhǎng)，且有時(shí)需要切斷腹壁肌肉，雖然術(shù)野開闊，便于探查周圍組織，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的體力勞動(dòng)有較大影響，術(shù)后因疼痛、感染而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者的痛苦[3]。本組研究結(jié)果顯示，A組在術(shù)后排氣、術(shù)后離床活動(dòng)、術(shù)后進(jìn)食、平均住院時(shí)間及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥人數(shù)、切口感染人數(shù)上均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。兩組在出血情況等并發(fā)癥上的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這在一定程度上提示小切口膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)在治療膽囊疾病上效果明顯。所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口，為了使切口接近膽囊部位，文獻(xiàn)[4-7]中提倡術(shù)前B超檢查定位，以便術(shù)前較好地估計(jì)膽囊位置。小切口膽囊切除術(shù)具有下列優(yōu)點(diǎn)：①符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，術(shù)者可隨時(shí)把握和及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題如出血、膽管損傷等，可隨時(shí)延長(zhǎng)切口行膽總管探查，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)的發(fā)生率。②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后切口疼痛輕，可早期起床活動(dòng)，鎮(zhèn)痛劑使用少；對(duì)腹內(nèi)臟器的暴露機(jī)會(huì)少，刺激少，內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后恢復(fù)快；住院天數(shù)少，費(fèi)用相對(duì)低，切口愈合后僅留下細(xì)小的瘢痕。③手術(shù)時(shí)間短，腹腔干擾輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等。

盡管小切口膽囊切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于其切口小，術(shù)野窄、暴露差，所以在操作上有一定的難度。整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，選擇有一定的經(jīng)驗(yàn)、具有高度責(zé)任心及嫻熟技巧的醫(yī)師進(jìn)行，始終遵循安全第一，避免或減少如膽管損傷、術(shù)中大出血、膽瘺不良并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于過度肥胖、化膿性膽囊炎或膽囊炎粘連廣泛、解剖結(jié)構(gòu)變異不清等情況則不宜行小切口膽囊切除術(shù)。

[1]陳紅躍,李宏杰,牛朝陽.小切口膽囊切除術(shù)54例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(9)：86-87.

[2]陳燕如,唐珊珊.腹腔鏡與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理對(duì)比分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(1)：16-17.

[3]唐曉意,袁輝.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的臨床比較[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2006,34(5)：64-65.

[4]張永奎.小切口體表操作施行膽囊切除術(shù)30例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1993,13(10)：596.

[5]方可,唐朝瑞.膽囊切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1993,13(11)：694.

[6]李潤(rùn)生.100例小切口膽囊切除術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(5)：587-588.

[7]唐建偉.小切口膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(10)：115.