電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療延髓背外側(cè)梗死吞咽障礙的臨床研究

楊海芳，龔建文，陳紅霞*

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療延髓背外側(cè)梗死吞咽障礙的臨床研究

楊海芳1，龔建文2，陳紅霞1*

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

目的 研究電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于延髓背外側(cè)卒中吞咽障礙的臨床療效。方法 對(duì)5例經(jīng)顱腦磁共振檢查證實(shí)為延髓背外側(cè)卒中的患者進(jìn)行電針治療及康復(fù)訓(xùn)練，電針治療每日1次，雙休日停治療，共治療15次，治療3周后評(píng)價(jià)療效，比較患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)及電視熒光透視吞咽功能研究(VFSS)分值變化。結(jié)果 5例患者經(jīng)電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練后吞咽障礙癥狀減輕，與治療前比較SSA總分降低而VFSS總分升高。結(jié)論 電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善延髓背外側(cè)卒中患者的咽喉肌收縮力，從而改善患者吞咽障礙。

腦卒中；電針；延髓背外側(cè)；吞咽障礙；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估；電視熒光透視吞咽功能研究；康復(fù)訓(xùn)練

延髓吞咽中樞也稱中樞模式發(fā)生器，控制和調(diào)節(jié)吞咽反射［1］。當(dāng)延髓損傷均可引起不同程度的吞咽障礙，而且往往以較嚴(yán)重的吞咽困難為表現(xiàn)，由此引發(fā)的進(jìn)食困難、誤吸后肺炎甚至窒息已成為臨床重視的問題。筆者對(duì)5例延髓背外側(cè)梗死患者在采用康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療后，吞咽功能均有不同程度的改善，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省中醫(yī)院腦病中心于2009年1月至2010年1月收治5名住院患者，該5例住院患者經(jīng)過顱腦核磁共振確診的延髓背外側(cè)卒中（圖1），其中病例1為恢復(fù)期患者，其余4例為急性期患者。

5例患者經(jīng)追問病史，排除鼻咽癌放療術(shù)后、口咽部腫瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等其他引起吞咽障礙的相關(guān)病史。在接診之前，未經(jīng)過針對(duì)吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及其他治療。

圖1 5例患者顱腦核磁共振影像圖

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 5名患者均接受臨床基礎(chǔ)治療（包括針對(duì)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療及中風(fēng)病常規(guī)辨證治療），并接受吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練[1]（主要為吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練）。

1.2.2 電針治療方法 電針治療方案：選取的穴位為廉泉、外金津、外玉液、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、翳風(fēng)（雙）、病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5（雙）。治療方法為外金津、外玉液，取穴于頸部中線甲狀軟骨與舌骨之間廉泉穴直上1.5寸，兩旁各開0.3寸處，進(jìn)針向舌根1.5～2.0寸；取廉泉時(shí)，先向舌根方向斜刺40～50 mm，將針尖提至皮下后，再向咽部方向刺入50～55 mm，最后刺旁廉泉，針尖向舌根方向，深度為40～50 mm；風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、翳風(fēng)（雙）：每穴施手法 1 min；其中翳風(fēng)向內(nèi)前下方斜刺1.5～2.0寸，局部酸脹，可向咽部擴(kuò)散，咽部有發(fā)緊發(fā)熱感。風(fēng)池取穴針尖微下，向鼻尖方向或下頜方向直刺0.5～0.8寸；完骨定位后斜刺0.5～0.8寸。運(yùn)動(dòng)區(qū)：針尖向下平刺0.5～0.8寸。針刺采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后，以外金津、外玉液分別與雙風(fēng)池或雙完骨（風(fēng)池與完骨隔日交替）組成2組，運(yùn)動(dòng)區(qū)組成1組，共3組接通G6805型電針治療儀，選取疏密波，疏密交替持續(xù)時(shí)間約1.5 s，刺激量以患者可耐受為度，留針30 min。每日1次，雙休日停治療，共治療15次，即為3周治療。治療3周結(jié)束后接受療效評(píng)估。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)法［2］SSA 評(píng)分分為 3 個(gè)部分：(1)臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分；(2)讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；(3)如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.3.2 電視熒光透視吞咽功能研究（The videofluoroscophic swallowing study，VFSS）評(píng)分［3］采用德國西門子公司的800 mX線攝影機(jī)進(jìn)行檢查，讓患者咽下5 mL復(fù)方泛影葡胺，整個(gè)過程放射科一名技師操作，放射科一名主任醫(yī)師給出口腔期、咽期及誤吸各期的評(píng)分。VFSS評(píng)分量表對(duì)口腔期（包括準(zhǔn)備期及口腔期）的食團(tuán)運(yùn)送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及誤咽情況進(jìn)行了評(píng)分，分別為口腔期總分為0～3分，咽期總分為0～3分，誤咽總分為0～4分，最后總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越好。

2 結(jié)果

2.1 5例患者治療前后吞咽障礙癥狀觀察

5例患者治療前均有較嚴(yán)重的吞咽困難。病例1為恢復(fù)期患者，發(fā)病初期以不能吞咽唾液，嗆咳明顯，哽噎感，無法進(jìn)食為主訴。發(fā)病1月后，可少量進(jìn)食液體食物，發(fā)病2月至今，患者可進(jìn)食軟爛食物，但有梗阻感，進(jìn)食間中有嗆咳，飲水嗆咳較明顯，伴有明顯聲嘶及咳嗽無力。經(jīng)治療后，可進(jìn)食少量稀薄液體及糊狀食物，通過多次反復(fù)吞咽可緩解喉部食物儲(chǔ)留感，避免了誤吸。4例急性延髓梗死的患者吞咽困難臨床表現(xiàn)有幾個(gè)共同特征：（1）頻繁地吐唾液；（2）嗆咳嚴(yán)重；（3）舌骨、甲狀軟骨上抬障礙，咽下困難，吞咽咽喉部梗阻感；（4）吞咽后出現(xiàn)聲音改變、分泌物增多，甚至喘鳴等表現(xiàn)；（5）伴有不同程度的聲音嘶啞及咳嗽無力。急性期患者經(jīng)治療后，流涎及不能吞唾液的癥狀明顯改善，可進(jìn)食少量稀薄液體，但仍有食物殘留。

2.2 5例患者治療前后SSA評(píng)分比較

5例患者治療后SSA評(píng)分總分值及各階段分值均有下降，即吞咽功能有不同程度改善（見表1）。

表1 5例患者治療前后SSA評(píng)分比較 （分）

2.3 5例患者治療前后VFSS評(píng)分比較

5例患者治療后VFSS評(píng)分總分值及各階段分值均有上升，即吞咽功能有不同程度改善（見表2）。

表2 5例患者治療前后VFSS評(píng)分比較 （分）

病例1治療前電視透視檢查發(fā)現(xiàn)患者準(zhǔn)備期及口腔期未見明顯異常，但咽期啟動(dòng)提前，即食團(tuán)未送至咽后壁時(shí)，患者已開始啟動(dòng)喉部，氣道關(guān)閉，當(dāng)食團(tuán)下達(dá)到下頜下支時(shí)，氣道關(guān)閉完全，但喉上抬幅度不足，喉部顯著前移，使喉咽部擴(kuò)大，環(huán)咽肌不完全開放，食團(tuán)進(jìn)入食管內(nèi)。但由于喉上抬及前置時(shí)間較短，食團(tuán)未完全進(jìn)入食管，環(huán)咽肌開放，使食團(tuán)停留于梨狀隱窩（見圖2）。

圖2 病例1治療前電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

病例1經(jīng)治療后，復(fù)查電視熒光透視檢查觀察到：喉上抬前置情況有所改善，食物殘留經(jīng)反復(fù)吞咽后可清除，無誤吸，但喉上抬持續(xù)性及高度仍然不足（見圖 3）。

圖3 病例1治療后電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

4例急性期患者電視熒光透視檢查發(fā)現(xiàn)此類患者準(zhǔn)備期及口腔期食物的攝入、咀嚼、食團(tuán)形成及食團(tuán)向咽后壁運(yùn)送均無明顯障礙，通過舌對(duì)食團(tuán)的多次擠壓難以引起吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)，吞咽啟動(dòng)后，喉上抬速度及幅度降低。咽壁的推擠無力，食物大量停留于會(huì)厭谷和梨狀隱窩，氣道未關(guān)閉，環(huán)咽肌未能完全開放，停留的食物滲透或引起誤吸。經(jīng)治療后復(fù)查電視熒光透視檢查顯示咽期功能有輕微改善，可通過代償姿勢(shì)使環(huán)咽肌得到部分開放，而使咽部殘留物得以清除，病例2治療前后電視熒光透視檢查吞咽過程影像見圖4～5。

3 討論

5例患者均表現(xiàn)為較嚴(yán)重的吞咽障礙，頻繁地吐唾液、以及吞咽啟動(dòng)困難是因?yàn)楸硞?cè)吞咽組不能產(chǎn)生一系列按照特定時(shí)間順序排列的興奮(吞咽肌的順序活動(dòng))，也就沒有吞咽信息傳遞到腹側(cè)吞咽組，因而不能興奮雙側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)池，也就造成患者不會(huì)吞咽的表現(xiàn)。

單側(cè)延髓吞咽中樞損傷導(dǎo)致吞咽困難應(yīng)該不是非常嚴(yán)重。但從4例急性期患者的吞咽障礙表現(xiàn)及我們的評(píng)估結(jié)果來看，單側(cè)延髓吞咽中樞損傷也引起了嚴(yán)重的吞咽功能障礙。張婧[4]報(bào)道1例患者，單側(cè)延髓背外側(cè)梗死導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽困難，雙側(cè)咽肌麻痹，模式化的順序運(yùn)動(dòng)喪失。電生理研究[5]單側(cè)延髓卒中患者，發(fā)現(xiàn)吞咽的咽階段延長(zhǎng)，說明雙側(cè)咽肌功能障礙，盡管對(duì)側(cè)延髓中樞并未受損傷。因此可以推測(cè)，兩側(cè)腦干吞咽中樞作為一個(gè)整體共同起作用，當(dāng)其中一側(cè)因梗死損傷后就足以導(dǎo)致整體吞咽功能的喪失，然而其機(jī)制尚未清楚。

圖4 病例2治療前電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

圖5 病例2治療后電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

從病例1的檢查發(fā)現(xiàn)，患者為延髓梗死的恢復(fù)期，而且吞咽功能逐步改善。電生理的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WS（Wallenberg’s syndrome）綜合征患者口咽吞咽過程中咽階段的顯著延長(zhǎng)，而逐漸出現(xiàn)吞咽情況好轉(zhuǎn)[6]。但病例1由于沒有得到正規(guī)的康復(fù)治療，出現(xiàn)了異常的吞咽模式。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)論述不多，通過學(xué)習(xí)古代文獻(xiàn)，考慮本癥屬于“音痱”、“喉痹”范疇。本研究選取廉泉、外金津、外玉液、翳風(fēng)（雙）、完骨（雙）、病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下 2/5（雙）為治療穴位。其中廉泉為任脈之穴，有補(bǔ)養(yǎng)腎精而舒筋活絡(luò)利咽的作用，其為主治語言不清、吞咽困難之要穴。任脈循行路線達(dá)咽喉，上行繞唇，善治舌咽部疾患。外金津玉液為經(jīng)外奇穴，其配合廉泉，均可起到利咽開竅之功。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，可以“治中風(fēng)不語，湯水不能入口”(《類經(jīng)圖翼》)?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“風(fēng)池主喉痹”。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，肝經(jīng)“循喉嚨之后上入頏顙”，故針刺風(fēng)池,可以疏調(diào)肝膽氣機(jī),柔肝養(yǎng)血健腦,豁痰利咽。完骨穴為足少陽膽經(jīng)與絡(luò)心(腦)的足太陽交會(huì)穴。翳風(fēng)穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，歸屬于手少陽三焦經(jīng)，且為手足少陽之會(huì)穴。翳風(fēng)穴善治口咽部疾患、可驅(qū)風(fēng)，并能調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)。

總結(jié)而言，諸穴合用，一可補(bǔ)養(yǎng)陰精，醒腦開竅，恢復(fù)腦竅“主神”之功能；二可行舌咽部之氣機(jī)，疏風(fēng)通絡(luò)，開關(guān)啟閉。

從本研究所選頸部穴位的解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)研究中可以得出，頸部穴位組即局部取穴對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的治療作用，可能在于刺激舌骨舌肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌等，作用結(jié)局主要在于刺激舌底部及咽部的肌肉群的收縮，促進(jìn)食團(tuán)從口腔向咽部的移送，并促進(jìn)會(huì)厭骨的折返及增加咽部促進(jìn)食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)的壓力；刺激舌骨上肌群，促進(jìn)舌骨的上抬及前移，進(jìn)而促進(jìn)舌喉復(fù)合體的上抬，擴(kuò)大食道，使環(huán)咽肌開放。因此，頸部穴位組的作用機(jī)制在于對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者的口腔期及咽期吞咽功能的改善，繼而減少吞咽中及吞咽后誤吸的發(fā)生。

頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)卒中后吞咽障礙的療效可能基于電針頭部穴位可能減輕腦缺血后繼發(fā)性神經(jīng)元損傷、促進(jìn)突觸可塑性形成的作用。通過電針頭皮部功能投射區(qū)，可激活該區(qū)及周邊腦組織，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。因此電刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)的下2/5，可增強(qiáng)和恢復(fù)皮層對(duì)于人體面、舌、口腔、咽等器官的支配，進(jìn)而促進(jìn)其功能恢復(fù)。

研究采用的低頻、疏密波的電針刺激頸部穴位，對(duì)于吞咽障礙療效的作用機(jī)制可能在于這樣的電針刺激通過早期的感覺傳入和后期刺激肌肉收縮的作用，促進(jìn)中樞與周圍吞咽器官的聯(lián)系，進(jìn)而改善吞咽功能。

現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練主要通過包括口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、體位與補(bǔ)償技術(shù)來改善吞咽障礙。其主要機(jī)制：根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。

延髓背外側(cè)損傷的患者吞咽障礙情況于急性期均較嚴(yán)重，隨著病情的進(jìn)展，功能可有不同程度恢復(fù)減輕。舌咽肌功能訓(xùn)練及感覺刺激訓(xùn)練聯(lián)合電針治療可改善該類患者的吞咽功能。

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（本文編輯 徐愛良）

Clinical study of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction

YANG Hai-fang,GONG Jian-wen,CHEN Hong-xia
(Chinese Medical Hospital of Guangdong,Guangzhou,Guangdong 510006,China)

Objective To investigate the curative effects of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction.Methods 5 patients with the disease confirmed by brain magnetic resonance imaging of dorsolateral medullary treated with electro-acupuncture treatment and rehabilitation training 15 times,once a day,stopped in weekends,then the patients were evaluated with Standardized Swallowing Assessment(SSA)and the videofluoroscophic swallowing study(VFSS).Results The EA dysphagia symptoms of all 5 patients were relieved,SSA scores reduced and the VFSS scores lifted compared with before treatment.Conclusions Electro-acupuncture combined with rehabilitation training can improve the patients with medullar dorsal lateral throat muscles contraction,and improve the swallowing disorders.

stroke;electro-acupuncture;dorsolateral medullary;dysphagia;sdandard assessment of swallowing;television fluoroscopy of swallowing;rehabilitation

R246.81

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.022.067.04

2011－04－11

楊海芳（1977-），女，海南海口人，醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事言語治療方向研究。

* 陳紅霞，女，教授，主任醫(yī)師，E-mail：chx2004@126.com。