小針刀擴(kuò)新術(shù)治療骨不連的臨床觀察

盧 敏 ，嚴(yán) 可 ，龔志賢 ，王林華 ，謝佳佳 ，譚旭儀

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生班，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

小針刀擴(kuò)新術(shù)治療骨不連的臨床觀察

盧 敏1，嚴(yán) 可2，龔志賢1，王林華1，謝佳佳2，譚旭儀2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生班，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 評(píng)價(jià)小針刀微骨折擴(kuò)新術(shù)治療骨不連的臨床療效。方法 26例脛骨、肱骨骨不連患者運(yùn)用小針刀于骨折斷端進(jìn)行剝離，形成新的骨創(chuàng)面，利用外固定支架固定，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 術(shù)后隨訪，20例骨不連患者治愈，愈合時(shí)間4～6個(gè)月，5例好轉(zhuǎn)，1例無(wú)效。結(jié)論 小針刀擴(kuò)新術(shù)治療骨不連是一種療效好、副作用小、操作簡(jiǎn)單的有效方法，初步應(yīng)用臨床療效滿意，容易被醫(yī)師和患者接受，具有臨床推廣價(jià)值。

骨不連；小針刀；微骨折

骨不連(Nonunion)是骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床又稱為骨折不愈合。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約占8%～10%[1]。全美國(guó)每年約有500萬(wàn)例骨折病人，骨不連或延遲愈合的發(fā)生率約為5%～10%[2]。每年因各類事故、疾病引起骨不連患者約為300萬(wàn)，其中絕大多數(shù)骨不連患者難以實(shí)現(xiàn)正常的骨折愈合過(guò)程。國(guó)內(nèi)外醫(yī)家對(duì)于骨不連的治療十分棘手，給患者帶來(lái)極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2006年3月至2009年9月，我科采用小針刀擴(kuò)新術(shù)治療脛骨、肱骨骨不連患者26例，療效滿意?，F(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床觀察共納入病例26例，男20例，女6例，年齡20～53歲。其中交通傷14例，壓砸傷8例，其他意外傷4例。開放性骨折14例，閉合性骨折12例；肱骨骨折4例，脛骨骨折22例。根據(jù)X線片進(jìn)行病理分型：骨端肥大型18例，萎縮型8例。病程8～15個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

骨折處產(chǎn)生的骨痂很少，或者完全缺無(wú)，骨折端萎縮，髓腔封閉，骨質(zhì)硬化，斷端分離，肢體活動(dòng)時(shí)雖有假關(guān)節(jié)現(xiàn)象而疼痛不明顯者。X線檢查示：骨折斷端有間隙，骨折端硬化，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，骨痂間無(wú)骨小梁形成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有外固定支架安裝禁忌者；（2）骨髓炎患者；（3）病理性骨折；（4）孕婦；（5）嚴(yán)重心腦血管疾患；（6）活動(dòng)性感染；（7）凝血功能障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)攝X線片檢查，了解骨不連的類型，骨痂生長(zhǎng)情況，已行外固定支架固定者不需拆除外固定支架，如骨折處有創(chuàng)面作創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素控制感染，有內(nèi)固定者或行骨牽引者分別取出內(nèi)固定材料和拆除牽引裝置。

1.4.2 安裝外固定支架 在臂叢麻醉或連硬外麻醉下，根據(jù)患肢具體情況安裝外固定支架，第1根釘在離骨折處2～3指處打入，第2根釘通過(guò)起瞄準(zhǔn)作用的釘夾與第1根釘平行打入，釘夾與皮膚間的距離為1指寬度，在組釘被分別打在骨折的遠(yuǎn)端和近端及釘夾被安裝上以后，安裝連接桿行骨折復(fù)位，X線確定好骨折復(fù)位，位置滿意后，擰緊螺釘。

1.4.3 小針刀治療 在安裝外固定支架后行第1次小針刀治療：選取適合體位，在透視下定位后，小針刀直插向兩閉鎖端，刀刃緊貼骨皮質(zhì)，用2片小針刀分別在骨折處內(nèi)、外側(cè)用搗刺剝離部分骨痂，創(chuàng)造新鮮骨面，治療后無(wú)菌紗布覆蓋。第2、3、4次治療予局部常規(guī)消毒后2%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，小針刀操作同第1次治療。每周2次，連續(xù)治療2周。

1.4.4 術(shù)后處理 小針刀治療后囑患者臥床休息，適當(dāng)抬高患肢以利于消腫，并指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及肱二頭肌、股四頭肌、腓腸肌的自主收縮鍛煉，預(yù)防血栓的形成及肌肉廢用性萎縮。必要時(shí)予針灸疏通經(jīng)絡(luò)，根據(jù)X線情況指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)免負(fù)重功能鍛煉、免負(fù)重行走、棄拐行走鍛煉，骨折完全愈合后拆除外固定。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

根據(jù)每4周X線攝片結(jié)果將外骨痂和骨折線進(jìn)行如下半定量計(jì)分[4]：（1）外骨痂定量為：0分：外骨膜無(wú)反應(yīng)；1分：外骨膜出現(xiàn)了反應(yīng)；2分：外骨痂大小或密度較前明顯提高：3分：外骨痂連在一起形成皮質(zhì)骨橋；4分：外骨痂輕度吸收；5分：外骨痂明顯吸收；6分：外骨痂接近完全吸收，骨折處皮質(zhì)骨密度接近正常皮質(zhì)骨。(2)骨折線定量為：0分：骨折線清晰無(wú)變化；2分：骨折線開始變模糊；4分：骨折線模糊未消失，但出現(xiàn)較牢固的連接跡象；6分：骨折線已消失，骨折線被高密度的骨痂取代；8分：骨髓腔密度開始減低；10分：骨髓腔處密度明顯減低：12分：骨髓腔完全再通。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)2項(xiàng)參數(shù)根據(jù)骨折愈合過(guò)程中外骨痂和骨折線的變化規(guī)律，將上述兩側(cè)外骨痂和骨折線參數(shù)評(píng)分相加即為骨折愈合的X線評(píng)分。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：局部無(wú)壓、縱向叩擊痛，局部無(wú)異?；顒?dòng)，骨折斷端骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，上肢能平舉1 kg達(dá)1 min，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位欠佳，骨折斷端可見(jiàn)骨痂明顯生長(zhǎng)，骨折線稍模糊，功能恢復(fù)尚可；未愈：無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，畸形愈合，髓腔封閉，無(wú)生長(zhǎng)跡象，功能障礙。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)量資料滿足正態(tài)性、方差齊性，協(xié)方差陣球形性，采用單組重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。

2 結(jié)果

每4周攝X線片檢查骨連接處骨痂生長(zhǎng)情況，26例骨不連均獲隨訪，20例骨不連患者外固定支架固定后配合小針刀治療獲得完全骨性愈合，愈合時(shí)間4～6個(gè)月。5例骨折線模糊，1例治療6個(gè)月后攝片無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng),予自身植骨加壓外固定治療后治愈。其中8例治療過(guò)程中出現(xiàn)針孔感染，經(jīng)過(guò)局部處理和使用抗生素后獲得治愈，未出現(xiàn)深部感染。第4周拍片開始出現(xiàn)少量骨痂，平均分值為0.8分，與治療前X線評(píng)分（0分）經(jīng)單組重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第8周至第12周骨痂生長(zhǎng)較快，平均分值為9分，與治療前及第4周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第20周以后骨痂生長(zhǎng)減慢，骨折基本愈合；第24周與第28周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余各時(shí)點(diǎn)分值兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），見(jiàn)表 1，圖 1。

3 討論

骨折愈合是十分復(fù)雜的骨再生過(guò)程，在組織學(xué)上骨折愈合都經(jīng)歷血腫機(jī)化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂4個(gè)病理階段[6]。在骨折正常愈合過(guò)程中一旦出現(xiàn)局部血液供應(yīng)不足、內(nèi)、外固定松動(dòng)或者斷裂、感染及其它諸多因素均可以影響骨折的愈合，造成骨不連[7-8]。近年來(lái)，在經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)使下骨科手術(shù)人數(shù)增多，在手術(shù)時(shí)存在廣泛剝離骨膜、血供破壞嚴(yán)重，過(guò)度醫(yī)療至骨不連患者逐漸增多。

表1 治療后骨折端外骨痂及骨折線評(píng)分 （n=26，分，）

表1 治療后骨折端外骨痂及骨折線評(píng)分 （n=26，分，）

時(shí) 間分 值第4周0.8±0.07第8周3.5±0.32第12周9.0±0.87第16周12.0±1.09第20周15.0±1.39第24周17.0±1.51第28周17.5±1.52

圖1 每4周測(cè)量分值曲線趨勢(shì)圖

小針刀療法是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)治療相結(jié)合的一種治療技術(shù)，是對(duì)傳統(tǒng)針刺療法的發(fā)展。小針刀不僅有單純的局部刺激作用，而且能進(jìn)行剝離、松解、疏通經(jīng)絡(luò)。其治療機(jī)制，從中醫(yī)的整體觀點(diǎn)看，可疏筋活肌，通條氣血；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，因其尖端為一平刃，故在治療時(shí)，可以起到分離切割作用，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的。小針刀閉合手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、感染機(jī)會(huì)少。婁本海[9]治療骨不連30例，在X線透視下找到骨折端，局麻下刀端插入骨折端并反復(fù)搔刮，有骨折端硬化的地方用鑿形刀盡力鑿除，并打通骨髓腔，總治愈率90%。盧敏[10]等在小針刀對(duì)兔骨折愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)小針刀治療組的骨痂形成速度、骨愈合成熟程度均優(yōu)于空白對(duì)照組。

微骨折最早由steadman和rodrigo于1985年開始應(yīng)用于臨床，其基本原理是通過(guò)微骨折使缺損區(qū)被含有松質(zhì)骨骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的纖維素血凝塊所填充，使局部骨組織釋放生長(zhǎng)因子，刺激未分化間充質(zhì)干細(xì)胞或成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞遷移至血凝塊中，對(duì)軟骨的形成和修復(fù)起局部調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)微骨折技術(shù)逐步用于治療骨不連，通過(guò)微骨折即“所謂2次損傷”在骨折兩端產(chǎn)生微小骨折，出血并形成血腫，大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入、成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞增生活躍。創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)又可進(jìn)一步刺激全身和局部軟組織釋放多種生物活性物質(zhì)如前列腺素、骨生長(zhǎng)因子等募集骨祖細(xì)胞，誘導(dǎo)和加速成骨。廖冬發(fā)[11]報(bào)道利用沖擊波當(dāng)其從軟組織進(jìn)入骨組織界面瞬間產(chǎn)生的壓力超過(guò)10 MPa，至局部釋放出大量能量，其結(jié)果將造成局部微骨折、骨膜下出血、血腫，制造出類似新鮮骨折的局部環(huán)境，然后通過(guò)骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)促進(jìn)骨愈合。

中醫(yī)傷科在骨折治療原則動(dòng)與靜的關(guān)系上有獨(dú)特的理解和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“形不動(dòng)則氣血不流，氣血不流則瘀血不去，新血不生，骨折難以接續(xù)?！睆?qiáng)調(diào)主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉，肌肉的收縮骨折斷端產(chǎn)生縱向壓力，縱向壓力使骨折斷端保持緊密接觸，消除骨折后斷端吸收產(chǎn)生的間隙，以利氣血流通，在反復(fù)應(yīng)力和小針刀作用下會(huì)出現(xiàn)顯微骨折，進(jìn)一步刺激骨的細(xì)胞活性，為骨折愈合創(chuàng)造條件，修復(fù)骨的損傷。

目前尚無(wú)治療骨不連的最佳單一方法，對(duì)每一例病人都應(yīng)考慮個(gè)體情況而選擇適合的治療方法，或聯(lián)合應(yīng)用其他方法以求得最佳治療效果。微骨折擴(kuò)新術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，通過(guò)臨床證實(shí)治療骨不連確有臨床療效，但其療效有待循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，其愈合機(jī)制尤其是與新鮮骨折愈合機(jī)制有無(wú)差別尚有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

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（本文編輯 馬 薇）

Clinical study of akupotomye extensive therapy on 26 patients with nonunion

LU Min,YAN Ke,GONG Zhi-xian,WANG Lin-hua,XIE Jia-jia,TAN Xu-yi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To evaluate the effect of akupotomye extensive therapy minimally invasive micro-fracture for nonunion.Method 26 patients with nonunion of tibia and humerus were stripped the end of fractures with akupotomye to form a new fracture，fixed with external fixation and guided to do exercise for limbs functional training.Results With the followed-up,20 patients with nonunion were cured.the healing time was 4～6 months,5 improved and 1 invalid.Conclusions The akupotomye therapy for nonunion of the tibia and humerus is effective therapy with good effect,nearly no side effects and simple operation,which is accepted easily by doctors and patients.

nonunion;akupotomye;minimal fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.05.021.064.03

2010-11-18

盧 敏（1962-），男，湖南長(zhǎng)沙人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷修復(fù)及骨關(guān)節(jié)疾病的臨床研究。