基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方法療效比較

陳繼華

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南郴州 423000)

基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方法療效比較

陳繼華

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南郴州 423000)

目的 通過采用微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱術(shù)對比治療基底節(jié)區(qū)腦出血,評價其治療效果和價值。方法 選取2007年6月至2009年6月我院收治的114例基底節(jié)區(qū)腦出血患者,隨機分為微創(chuàng)組和小骨窗組,各57例,并選取另外采用保守治療的57例做對比,比較3組治療效果。結(jié)果 2手術(shù)組總有效率、無效率、功能恢復和并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),都優(yōu)于保守組。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血各有其利弊,臨床應(yīng)結(jié)合患者實際進行選擇。

基底節(jié)區(qū)腦出血 微創(chuàng) 小骨窗開顱術(shù) 療效

腦內(nèi)血管破裂所引起的腦出血多數(shù)是由高血壓并腦小動脈病變在血壓驟升時發(fā)生,出血部位多位于大腦半球深部基底神經(jīng)節(jié),因此,基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見,也是腦血管病中致死和致殘比較高的疾病之一,占腦卒中的21%～48%[1],嚴重威脅了高血壓患者的健康。對于基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療方法有多種,對于選擇何種更為有效,臨床一直存在諸多爭議。本文通過采用微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱術(shù)對比治療,探討2種手術(shù)方法的效果和價值,為臨床選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年6月至2009年6月收治的114例基底節(jié)區(qū)腦出血患者,病情分級:Ⅰ～Ⅱ級66例,Ⅲ～Ⅳ級36例,Ⅴ級12例。隨機分為微創(chuàng)組和小骨窗組,各57例,領(lǐng)取57例采用保守治療的患者。3組患者性別、年齡、病情、GCS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

保守治療組：采用內(nèi)科保守治療。手術(shù)的患者術(shù)前通過CT檢查測定出血量,血腫量均在30m L以上,術(shù)前排除急性梗阻性腦積水病癥,并做相關(guān)檢查和術(shù)前常規(guī)準備,在患者病情穩(wěn)定,符合手術(shù)要求后安排手術(shù)。

微創(chuàng)組：采用YL-1型顱內(nèi)針形粉碎針,根據(jù)頭部CT結(jié)果確定穿刺點和穿刺深度,盡量避開大血管和神經(jīng)功能區(qū),常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,將粉碎針固定在電鉆上,在電鉆的驅(qū)動下鉆透顱骨,到預(yù)定的深度后拔出針體,放入鈍圓頭針芯,推至血腫邊緣,拔除針芯,擰上蓋帽。側(cè)孔接引流管進行抽吸(首次抽吸量小于原血腫量的1/2～1/3),邊抽吸邊將粉碎針推入血腫中心,抽取5m L冰生理鹽水通過引流管進行等量置換,并采用震蕩的手法造出針型粉碎器的起步空間,然后擰開蓋帽,接上針型粉碎器,用生理鹽水沖洗,每次3～5m L,血性沖洗液從側(cè)孔引流管流出,注意出量大于入量,待腦脊液清亮后連接引流管。注入含尿激酶1X104U的生理鹽水4～5m L,閉管4～6h后開放,每天用尿激酶1～2次,一般引流4～5d拔管。

表1 2組治療效果比較

小骨窗組：患者去仰臥位,行全麻插管,常規(guī)消毒鋪巾,在顳部做一馬蹄形切口,用小乳突牽開器擴張皮膚和肌肉,在顱骨處做一直徑為3cm的鉆孔,從此孔進入血腫腔,對血腫進行清除,術(shù)后處理同于微創(chuàng)組。

1.3 效果評定

應(yīng)用GCS和ESS評分對治療結(jié)果進行評定,將其治療效果分為顯性：術(shù)后能正常活動,無神經(jīng)障礙或有輕度的神經(jīng)障礙,GCS評分在13分以上,ESS評分85分以上;有效：輕度殘疾,但日常生活能自理,GCS評分8～12分,ESS評分65～85分;無效：包括植物生存、死亡和重殘,GCS評分<8分,ESS評分<65分。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行處理,通過t和χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較

微創(chuàng)組和小骨窗組總有效率、無效率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),與保守組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。

表2 2組治療前后GCS和ESS評分比較(±s)

表2 2組治療前后GCS和ESS評分比較(±s)

注：與治療前和保守組比較,*P<0.05;與小骨窗組比較,#P>0.05

2.2 3組治療前后GCS和ESS評分比較

治療前與治療后4、12周GCS和ESS評分有明顯改善,比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),2組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),與保守治療組比較(P<0.05),見表2。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組感染8例,再出血5例;小骨窗組感染9例,再出血4例;保守組感染12例,再出血6例。2手術(shù)組比較(P>0.05),與保守組比較(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是指患者在患有高血壓的情況下,由于血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)和出血對周圍腦及腦血管損害產(chǎn)生的腦實質(zhì)內(nèi)出血,最常見的部位是基底節(jié)區(qū)?；坠?jié)區(qū)的腦出血死亡率、致殘率和發(fā)病率都比較高,而及時清除顱內(nèi)血腫,減少或消除血腫對周圍組織的壓迫及破壞,減少繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧和降低顱內(nèi)壓成為提高存活率和降低死亡率的關(guān)鍵[2]。

有研究表明,高血壓腦出血形成血腫的時間一般在出血后0.5內(nèi),血腫的形成容易對周圍組織造成壓迫,繼而產(chǎn)生缺血性損害,在如此的情況下,血腫會繼續(xù)擴張,而其周圍組織在凝血的過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)發(fā)揮毒性作用,造成微血管缺血,痙攣滲漏而引發(fā)水腫,導致繼發(fā)損傷,此種損傷會隨著時間的推移而加重[3],通過手術(shù)盡早接觸血腫的壓迫,能夠及時降低血腫對周圍組織的損傷。

對于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療,曾引發(fā)了醫(yī)學界的諸多爭議,爭論的焦點在于保守治療和手術(shù)治療的效果及安全性。隨著相關(guān)影像學技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的日臻成熟,手術(shù)治療被臨床越來越認可。對于基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療方法有多種,如開顱術(shù)、小骨窗術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等,每種手術(shù)都有其利弊。比如開顱手術(shù)雖然能夠在直視下清除血腫,快速達到減壓的效果,提高止血效率,且血腫清除徹底,但此種手術(shù)需要全身麻醉,手術(shù)風險高,創(chuàng)傷大,對腦組織損傷嚴重,容易引起局部腦組織痙攣,還有可能因快速降壓、灌流量突然增大而加重腦水腫,增加患者額外負擔。微創(chuàng)手術(shù)采用直徑細小的穿刺針進行穿刺,因此,對穿刺點正常腦組織損傷小,而且此手術(shù)采用局麻,手術(shù)時間短,操作簡便,失血量小,手術(shù)費用低,對患者的創(chuàng)傷大大降低,提高了患者的依從性[4]。但微創(chuàng)手術(shù)無法在短時間內(nèi)對血腫進行清除,需多次進行注藥和抽吸,尤其對于血腫狹長患者,清除更為困難。緩慢的清除速度,對于已發(fā)腦疝血腫量大的患者極為不利,預(yù)后差。而且手術(shù)并非在直視下進行,止血效果不夠理想,有再出血的可能。微創(chuàng)組5例無效患者中,就有3例因為穿刺誤差所致。小骨窗手術(shù)是在直視下進行的,能夠清除大部分血腫,較短時間內(nèi)達到降壓的目的,但創(chuàng)傷比較大[5]。

通過本組研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組和小骨窗組死亡率、總有效率和GCS和ESS評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),均優(yōu)于保守組,且術(shù)后發(fā)生感染和再出血無差異(P>0.05),均少于保守組,可以看出2種方法治療基底節(jié)區(qū)腦出血的有效方法,但各有其特點。筆者認為可根據(jù)患者的需求進行選擇,對于要求手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟承受力稍差、體質(zhì)差的高齡患者可選擇微創(chuàng)術(shù),通過穿刺和生化酶技術(shù)既能達到清除血腫又能稀釋細胞毒性物質(zhì)的效果。而對于活動性出血、血腫量較大和穿刺偏差大的患者,可選擇小骨窗手術(shù)。

[1] 孔剛.小骨窗和微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2006,3(40)：184～186.

[2]楊松,蘭杰.微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].廣西醫(yī)藥,2007,28(9)：1390～1391.

[3]顏強民,秦建軍.微創(chuàng)碎吸術(shù)及小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較[J].醫(yī)學信息：上旬刊,2010,23(14):2328～2330.

[4] 高清波.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血50例療效分析[J].醫(yī)學信息：下旬刊,2010,23(6)：47～48.

[5] 孫志剛,趙印梅.小骨窗開顱治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國實用醫(yī)藥,2007,5(34)：110.

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