圍術(shù)期血液保護(hù)(容量治療)技術(shù)對冠脈不停跳搭橋術(shù)病人生命體癥影響的研究①

趙嘉惠 劉進(jìn)德

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510515; 2.河北省任丘市華北油田總醫(yī)院 河北任丘 062552)

圍術(shù)期血液保護(hù)(容量治療)技術(shù)對冠脈不停跳搭橋術(shù)病人生命體癥影響的研究①

趙嘉惠1劉進(jìn)德2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510515; 2.河北省任丘市華北油田總醫(yī)院 河北任丘 062552)

探討血液保護(hù)及液體管理是心臟外科圍術(shù)期管理的重要組成部分,充足的體液容量是保證有效心排量和組織灌注的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。在圍術(shù)期液體治療觀念的轉(zhuǎn)變過程中,膠體液和晶體液選擇爭論一直是麻醉醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。膠體液大分子的改進(jìn),正在努力消除對膠體液可能給病人帶來的凝血功能紊亂和腎臟功能不全等副作用,而進(jìn)一步加強(qiáng)其快速、穩(wěn)定、安全的擴(kuò)容效果,成為液體復(fù)蘇過程中的更佳選擇。

圍術(shù)期 血液保護(hù) 冠脈搭橋術(shù) 影響

羥乙基淀粉(130/0.4)的藥代動(dòng)力學(xué)研究[2]表明它在體內(nèi)的分布遵循二室模型,其快速清除和分布半衰期(t1/2α)為1.4h,末端半衰期(t1/2β)為12.1h。藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其容量效應(yīng)約為100%,持續(xù)時(shí)間不＜6h。經(jīng)體內(nèi)過程,輸注后,體內(nèi)分子量為70,000～80,000道爾頓,相當(dāng)于血漿白蛋白的分子量大小,并且在整個(gè)治療過程中都保持高于腎閾值,表明羥乙基淀粉(130/0.4)體內(nèi)穩(wěn)定性較好,能夠長時(shí)間以接近白蛋白分子量大小滯留于血漿中,始終保持良好的擴(kuò)容效果[3]。精細(xì)外科手術(shù)技術(shù)應(yīng)用和心臟表面靶血管顯露和穩(wěn)定裝置的改進(jìn)和提高,越來越多病人可以接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(o ff-pum p co ronary artery bypass, OPCABG)。但在手術(shù)操作過程中更容易發(fā)生低血壓。所以如何快速、有效地選擇輸液種類和劑量進(jìn)行擴(kuò)容治療,需要麻醉醫(yī)生足夠重視和深入研究。本研究通過回顧非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)液體管理的經(jīng)驗(yàn),觀察大劑量羥乙基淀粉130/0.4容量治療是否可以安全、有效地應(yīng)用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

表2 2組患者手術(shù)中輸液、輸血、尿量和出血量比較(±s)

表2 2組患者手術(shù)中輸液、輸血、尿量和出血量比較(±s)

注:2組之間*P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2008年5月1日至2009年7月30日擇期全麻下行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(OPCABG,O ff-Pum p Coronary A rtery Bypass)31例。男19例,12例。年齡35～70歲,體重45～100Kg,男女比例為19∶12。病例選擇的排除標(biāo)準(zhǔn)包括急診手術(shù),心梗時(shí)間＜1個(gè)月,同期行室壁瘤手術(shù),術(shù)前EF＜40%,術(shù)前合并嚴(yán)重腎功能不全、呼吸衰竭。

1.2 麻醉方法

所有患者入院后均采用冠心病患者診療常規(guī)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉前12h禁食,4h禁飲。麻醉前30m in肌肉注射嗎啡0.2mg/Kg和東莨菪堿0.3mg。進(jìn)入手術(shù)室后16F套管針開放左上肢靜脈,監(jiān)測右橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.1～0.15mg/kg,哌庫溴銨0.1～0.2mg/kg,舒芬太尼1.5～2.5u g/kg或芬太尼15～25u g/kg,視心率血壓輔以小量異丙酚或異氟烷。氣管插管后機(jī)械通氣(潮氣量8～10m L/Kg,呼吸頻率12次/m in),術(shù)中使用異丙酚+芬太尼或異丙酚+舒芬太尼全靜脈麻醉,異丙酚為6～8mg·(Kg·h)-1,芬太尼維持用量<50u g/kg,舒芬太尼維持用量<5u g/Kg。麻醉后,常規(guī)使用硝酸甘油0.5～1u g·(Kg·m in)-1,或單硝酸異山梨醇酯1～3u g·(Kg·min)-1。部分患者使用鹽酸地爾硫啅0.5～1u g·(Kg·min)-1。常規(guī)開胸后,切斷左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈前靜脈注入肝素1mg/Kg,ACT＞300s。左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支端側(cè)吻合,使用大隱靜脈或左橈動(dòng)脈做橋血管,序貫吻合病變冠狀動(dòng)脈分支,橋血管近端吻合在主動(dòng)脈根部。魚精蛋白0.8mg/kg中和肝素后,放置左胸腔、縱隔和心包引流管后常規(guī)止血關(guān)胸。手術(shù)中根據(jù)患者血壓情況使用多巴胺3～5u g/(kg·m in-1),腎上腺素0.2～0.6u g/(kg·m in-1)。手術(shù)中使用充氣式變溫毯維持患者體溫不低于35.5℃。

1.3 輸液管理

開放靜脈后,開始輸入HES 130/0.4。根據(jù)使用羥乙基淀粉(130/0.4)情況將患者分為兩組A組為手術(shù)中使用羥乙基淀粉(130/0.4)≤10m L/kg和使用羥乙基淀粉(130/0.4)≥20m L/kg。全組患者根據(jù)出血量選擇手術(shù)野血液回收,和重新輸入洗滌紅細(xì)胞。同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況使用乳酸鈉林格氏液、紅細(xì)胞懸液和血漿。紅細(xì)胞壓積(Hct)低于27%,使用異體紅細(xì)胞懸液;自體洗滌紅細(xì)胞多于500m L,使用血漿。術(shù)中出血量由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同計(jì)算并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者共31例:A組(羥乙基淀粉(130/0.4)用量≤10m L/kg) 14例,B組(羥乙基淀粉(130/0.4)用量≥20m L/kg)17例,2組間年齡、性別比、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等之間差異無顯著性(表1、2、3)。

2組相比小劑量羥乙基淀粉(130/0.4)組需要更多的輸液量,主要需要更多的晶體液。但2組之間輸血量和術(shù)中引流量相似。大劑量羥乙基淀粉(130/0.4)組較少的病人需要輸入血漿。手術(shù)過程中ACT、紅細(xì)胞壓積(Hct)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

心臟手術(shù)圍手術(shù)期紅細(xì)胞和血漿的丟失是難以避免的,傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(On-pum p coronary artery bypass,CCABG)血液丟失平均達(dá)到42%[4],血液丟失過程可以包括從手術(shù)野絕對丟失和由于病人低體溫、血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油、硝普鈉等)、低灌注壓引起全身血容量再分配等因素相對“丟失”。而體外循環(huán)激發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征是造成血容量丟失的最主要原因之一。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)由于避免了體外循環(huán)過程,圍手術(shù)期失血和輸血量明顯減少,我院近2/3病人不再需要輸入異體血制品。但在OPCABG手術(shù)過程中,需要很好顯露和固定冠狀動(dòng)脈,創(chuàng)造相對穩(wěn)定的局部術(shù)野。心臟表面組織固定器(如Octopus Tissue Stabilizer),和紗布對心室壁直接壓迫引起。心臟在改變位置時(shí),瓣膜結(jié)構(gòu)的變化也構(gòu)成心排量下降的重要原因[5]。臨床表現(xiàn)為CI降低、PAWP和CVP升高、SVRI輕度升高、HR增快[6],冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人,手術(shù)前由于心絞痛反復(fù)發(fā)作,和對即將手術(shù)的緊張焦慮,入院后的低鹽低脂飲食限制,造成體液容量不足,如果術(shù)前因?yàn)楹喜⒏哐獕汉吐孕墓δ懿蝗褂美騽?會(huì)進(jìn)一步加重這種的不足。臨床上表現(xiàn)為,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)誘導(dǎo)期和搭橋期間容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的低血壓。有證據(jù)顯示,無論是非心臟或心臟手術(shù),全麻期間的低血壓或高血壓均與病人的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。麻醉誘導(dǎo)期間,快速擴(kuò)容治療有利于預(yù)防和糾正低血壓。而在搭橋過程中采用頭低腳高位和小劑量升壓藥,避免長時(shí)間低血壓造成冠狀動(dòng)脈低灌注,出現(xiàn)難以糾正的心肌缺血和心肌梗塞。全身血容量的調(diào)控通過非常復(fù)雜的機(jī)制,包括抗利尿激素(ADH)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA)、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),可以通過Na+離子的再攝取和外周血管收縮作用來調(diào)節(jié)全身血容量。晶體液可以補(bǔ)充血容量的丟失,但只有較大劑量時(shí)才可以減弱ADH和RAA系統(tǒng)的反應(yīng)。而血容量得不到及時(shí)糾正,會(huì)影響微循環(huán)低灌注和組織氧供需平衡的恢復(fù)[7]。

Palumbo D等對一組感染性休克病人擴(kuò)容治療過程中,羥乙基淀粉130/0.4治療組心指數(shù)(CI)、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)(DO2I)、PO2/FiO2改善均由于白蛋白治療組[8]。低血壓造成的組織灌注不良是手術(shù)后不良預(yù)后的直接原因。腸道低灌注壓,粘膜上皮通透性增加,內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)促進(jìn)或加重全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)的發(fā)生[9]。研究顯示足夠容量負(fù)荷可以改善這種微循環(huán)的灌注不良,而非使用血管活性藥物。傳統(tǒng)輸液治療的晶膠比例為2∶1,主要是顧慮膠體液大分子成分增加腎代謝負(fù)擔(dān)和過敏反應(yīng)。而由于OPCABG手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)過程血壓波動(dòng)大,短時(shí)間大量輸入晶體液,存在增加額外的血管外肺水,和左心前負(fù)荷過渡的風(fēng)險(xiǎn)。羥乙基淀粉(130/0.4)的獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),低不良反應(yīng)發(fā)生率,在此類手術(shù)中更具有優(yōu)勢。根據(jù)本組病人臨床觀察結(jié)果,使用較大劑量的羥乙基淀粉(130/0.4)進(jìn)行容量治療安全有效,而未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。使用較少輸液量就可以有效滿足臨床維持血流動(dòng)力學(xué)的需要,而且并沒有增加手術(shù)中的出血。但也沒有明顯減少庫血的使用。進(jìn)一步的研究應(yīng)著重于大劑量羥乙基淀粉(130/0.4)擴(kuò)容治療,對OPCABG手術(shù)病人手術(shù)后容量治療、凝血機(jī)制、腎功能以及預(yù)后的影響,以進(jìn)一步拓展這一治療手段。

表3 手術(shù)中ACT、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化(±s)

表3 手術(shù)中ACT、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化(±s)

[1] Boldt Joachim.Volume therapy in cardiac surgery: A re Americans different from Europeans[J]J cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2006,20:98～105.

[2] Waitzinger J,Bepperling F, Pabst G, et al.Pharm acokinetics and tolerability of a new hydroxythyl starch (HES) specification (HES 130/0.4) specification after single dose infusion of 6% or 10% solution in healthy volunteers[J].Clin Drug Invest,1998,16(2): 151～160.

[3] Waitzinger J,Bepperling F,Pabst G, et al.Hydroxyrthyl starch (HES) 130/0.4, a new HES specification. Pharmacokinetics and safety multiple infusion of 10% solution in healthy vo lunteers[J].Drug RD,2003,4(3):149～157.

[4]Chassot P-G,Linden VP,Zaugg M,et al.Off-pump coronary artery bypass surgery:physiology and anaesthetic management[J].British Journal of anaesthesia,2004,92:400～413.

[5]Grundeman PF,Borst C,Van Herwaarden,et al.Hemodynam ic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht Octopus methods[J].Ann Thorac Surg,1997,63:S88～S92.

[6] Grundeman PF,Borst C,Joost A,et al.Vertical displacement of the beating heart by the Octopus tissue stabilizer:influence on coronary flow[J].Ann Thorac Surg,1998,65:1348～1352.

[7]董鵬,南興東,田鳴.非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25:63.

[8] Palumbo D,Servillo G,D’Ameto L,et al.The effects of hydroxyethyl starch solution in critically ill patients[J].M inerva Anestesiol, 2006,72:655～664.

[9]宋琳琳,王東信,吳新民,等.體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)病人圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和肺功能的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25:85～89.

R614

A

1674-0742(2011)05(a)-0025-03

①通訊作者:劉進(jìn)德:河北省任丘市華北油田總醫(yī)院。

2011-03-01