急診內科患者意識障礙原因分析及鑒別診斷

賴樹初

（廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

意識障礙為臨床急診內科常見急癥之一，意識障礙和昏迷占全部急癥病例的3%左右，應積極診治和搶救。意識障礙情況復雜，進展是迅速的，變化快，猝死率高，需要臨床工作者在第一時間完成緊急需要的輔助檢查，并且根據臨床分析能力在短時間內做初步診斷，給及時有效處理。普寧市人民醫(yī)院2009年1月至2010年12月收治意識障礙患者138例，對它的臨床材料進行分析，討論發(fā)生意識障礙的病因構成及鑒別診斷，以進一步提高意識障礙診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

138例病例均為2009年1月至2010年12月期間在普寧市人民醫(yī)院急診內科就診的15歲以上成人患者。其中男性86例，女性52例，最小l5歲。腦血管病95例，占68.84%，中毒33例，占23.91%，急性感染性疾病5例，占3.62%，血糖代謝異常3例，占2.17%，其他2例，占1.45% 。

1.2 方法

詳細詢問送診人員意識障礙患者病史；確定昏迷狀態(tài)；詳細系統(tǒng)體格檢查，根據臨床癥狀及體征、實驗室檢查明確診斷。診斷標準：根據高等醫(yī)學教材《診斷學》第三版（人民衛(wèi)生出版社）意識障礙定義：是患者對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。

2 結 果

見表1。

表1 意識障礙患者資料

3 討 論

意識是中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境刺激所作出的有意義的反應，缺乏這種反應能力即為意識障礙，嚴重的稱為昏迷。意識障礙和昏迷占全部急癥病例的3%左右，應積極診治和搶救[1]。

3.1 病因分析

本研究結果顯示引起內科急診意識障礙的原因依次為急性腦血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、血糖代謝異常及其他。①從本組資料可以看出，急診意識障礙病因以急性腦血管病為主（60.56），其中出血性腦血管病最易引起昏迷，我國腦血管病的病死率0.8%～1%，以此推算，全國每年新發(fā)病例約150萬，每年有近100萬人死于腦血管病。導致腦血管疾病多數(shù)共同的原因有[2]：a.動脈粥樣硬化和高血壓：動脈硬化和高血壓是腦出血最常見病因。二者可同時并存。高血壓又促進或加重動脈硬化，并可形成微動脈瘤。b.各種形式的動脈瘤，包括先天性、動脈硬化性、細菌性、外傷性動脈瘤。c.顱內的血管成長發(fā)育異常，如腦血管畸形、腦動脈瘤。d.動脈本身的炎癥。e.瘤細胞對血管的侵蝕和腫瘤血管的破裂。f.全身性疾病，如血液病、代謝病、糖尿病、外傷、腫瘤等；在上述原因中，高血壓、腦動脈硬化最為常見，經常導致腦出血或腦梗死，是神經系統(tǒng)頻繁發(fā)生的疾病，常見病。②外源性中毒近年在我國急危重疾病構成比中，急件中毒的比例呈上升趨勢，本組病譜中排到第2位，毒物導致昏迷主要有明確毒藥病史，并且有臨床顯示，經常不是難診斷的情況。本組研究中急性酒精中毒占中毒總數(shù)的42.42%，以青壯年為主，其中30歲以下者50%左右。這類患者往往有明確的飲酒史及呼吸可聞到酒味，診斷明確。其次是急性一氧化碳中毒（33.33%），此類中毒大多發(fā)生在冬季，因燃煤取暖或在通風不良的浴室內使用燃氣加熱淋浴器發(fā)生中毒，中毒時口唇黏膜呈櫻桃紅色，急查碳氧血紅蛋白有利于明確診斷，對于中老年患者須與腦血管意外鑒別。有機磷農藥中毒（24.24%）則表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、大汗、流涎、肌顫及大蒜樣氣味等，有時臨床表現(xiàn)不典型，查血清膽堿酯酶低于正常。③急性感染性疾病慢性肺心病合并肺性腦病昏迷前可有嗜睡、譫妄或精神錯亂，均有明顯的肺氣腫征，雙肺聞及散在干性音、濕性音、中小水泡音；心臟二尖瓣及三尖瓣區(qū)聞及Ⅲ/6以上收縮期雜音。部分患者經常伴隨頭疼、嘔吐、視乳頭水腫的腦脊液壓力增高癥狀及撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作等，不難作出診斷。④血糖代謝異常：以老齡患者居多，此類患者多由于在口服或使用胰島素的過程中，進食少或活動量增加，沒有相應調整藥物用量，昏迷前有出汗、乏力、精神行為異常，昏迷后有呼吸表淺、慢，冷汗，酷似腦血管病變，本組患者血糖在1.4～2.3mmol/L，給予靜脈注射葡萄糖后意識恢復，因此對因昏迷就診的患者，常規(guī)進行快速血糖檢測具有重要意義。⑤其他。肝昏迷、尿毒癥腦病等。

3.2 鑒別診斷

①木僵：指一種特殊的意識狀態(tài)，患者整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，意識不清楚，對外界刺激無反應。常見于彌散性腦病的后遺癥。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程[3-6]。②癔病性假性昏迷患者看起來不像意識喪失而更像睡眠狀態(tài)，沒有異常的神經體征。呼吸也是正常的，腦電圖正常。④閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。又稱閉鎖癥候群，主要見于腦干的血管病變，多為基底動脈腦橋分支雙側閉塞，導致腦橋基底部雙側梗死所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙。⑤發(fā)作性睡病：這種原因不明的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為長期的警醒程度減退和發(fā)作性的不可抗拒的睡眠。其特點是伴有異常的睡眠傾向，包括白天過度嗜睡，夜間睡眠不安和病理性REM睡眠。大多數(shù)患者伴有一種或數(shù)種其他癥狀，包括如行走、騎車、工作、進食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時，可被喚醒。

總之，急性意識障礙是危重急癥，它的疾病的起因是復雜的，介入多系統(tǒng)疾病，因此接診醫(yī)生對患者應根據病史，臨床特征，輔助檢查進行快速的診斷，治療時要鎮(zhèn)靜，盡管急診意識障礙病因繁多，但從以上分析看，都是常見病為主，關鍵是息者病史未明，病情緊迫。因此，臨床醫(yī)生必須注意臨床特別癥狀，并且引導家庭成員詢問病史和認真體格檢查，聯(lián)合相關的輔助檢查及時地做適當?shù)脑u斷。

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