基層醫(yī)院處方管理簡(jiǎn)析

陳靈駿(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院藥學(xué)部，?？?571000)

我院作為一所基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對(duì)處方管理認(rèn)知度相對(duì)較低。2007年5月1日起國(guó)家衛(wèi)生部制定的新《處方管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)正式施行，明確了醫(yī)師、藥師在各自的診療活動(dòng)過程中的職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)師開具處方的行為和藥師調(diào)劑處方的行為。為促進(jìn)藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)使用，更好地推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，我院加強(qiáng)了處方管理力度，實(shí)施了一系列新的處方管理制度，本文針對(duì)處方管理過程中面臨的問題略作簡(jiǎn)析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

每月隨機(jī)抽取我院2008年6月1日—2009年5月31日門診處方500張，共6 000張。

1.2 方法

根據(jù)《辦法》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(第 l5版)、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等審查處方用藥合理性和書寫是否規(guī)范，對(duì)處方管理的方法進(jìn)行分析討論。

2 結(jié)果

2.1 不合格處方

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《辦法》的精神，我院藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門，根據(jù)《辦法》及本單位制定的《處方管理制度》、《處方書寫規(guī)則》、《處方格式》及其他相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)處方的管理，在抽取的6 000張中，不合格處方共191張，占3.18%，見表1。

2.2 不合格處方分析

2.1.1 自然項(xiàng)目缺失:科別不明;年齡書寫不明確;無年齡單位;未注明診斷等，如“8”，分不清是8歲還是8周;成人只寫“成”，而不標(biāo)具體年齡。這些缺失項(xiàng)目給藥師審方帶來很多不便。若70歲以上的老年人按成人劑量使用克拉霉素(分散)片時(shí)，易造成不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于腎損害患者(Cr＜30 mL·min-1)，劑量應(yīng)減半且用藥不得超過 14 d［2］。

表1 不合格處方分類及所占比例Tab 1 Classification and proportion of unqualified prescriptions

2.1.2 藥品名稱不規(guī)范:書寫藥品的商品名，如“左氧氟沙星片”寫成“利復(fù)星片”;有醫(yī)生隨意縮寫藥名，如“米索前列醇片”縮寫為“米索片”。

2.1.3 劑量、劑型、規(guī)格不全或不對(duì):如“紅霉素 0.25×1盒”、“桃花散1盒”、“金霉素眼膏”寫成“金霉素眼水”等。

2.1.4 用法、用量缺失或不合理:如眼藥水用法寫適量滴眼，而不是寫幾滴點(diǎn)雙眼或某一側(cè)患眼。用法、用量不合理主要表現(xiàn)在抗生素應(yīng)用方面，如部分醫(yī)師多采用1日1次大劑量給藥的方式，但包括青霉素類、頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù) β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE)，其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，一般3～4個(gè)血漿半衰期給藥1次，日劑量分3～4次給藥［3］，而不必1次大劑量給藥。而氟喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素屬濃度依賴性抗生素，存在PAE，日劑量給藥1～2次即可，既可增強(qiáng)抗菌效果，又可避免不良反應(yīng)。有醫(yī)生對(duì)補(bǔ)鈣治療采用1日3次的用法，人體的血鈣水平在午夜至清晨最低，因此臨睡前服用鈣劑，可使鈣劑得到充分的吸收和利用［4］。

2.1.5 重復(fù)用藥:如“達(dá)美康 +美吡達(dá) +二甲雙胍”，格列齊特(達(dá)美康)與格列吡嗪(美吡達(dá))均屬于磺酰脲類抗糖尿病藥［5］，通過刺激胰島 β細(xì)胞增加胰島素的分泌，從而產(chǎn)生降糖作用。2藥合用，易引起低血糖。

2.1.6 溶劑不合理:如“阿莫西林/克拉維酸鉀用10%的葡萄糖注射液溶解”，而青霉素類抗生素不宜與葡萄糖注射液配伍，因該類抗生素在pH＜4時(shí)分解較快，故宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑，如此穩(wěn)定性較好，但對(duì)于心功能不全者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶劑，在2 h內(nèi)滴完;氟羅沙星加葡萄糖注射液配伍發(fā)生混濁現(xiàn)象，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑。

2.1.7 聯(lián)合用藥不合理:(1)藥理拮抗，如頭孢哌酮/舒巴坦合用克林霉素，前者是繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，2藥合用可降低前者的效價(jià)，應(yīng)避免合用［3］，若必需合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時(shí)間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑。(2)毒性相加，如“慶大霉素 +克林霉素”，兩者均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用［4］，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制加強(qiáng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此外，克林霉素常用于術(shù)后預(yù)防感染，而術(shù)后患者因麻醉劑抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此時(shí)慎用氨基糖苷類抗生素;“丁胺卡那 +頭孢唑林”，2類藥物均為主要從腎排泄的具腎毒性的藥物，故不能聯(lián)用。(3)配伍禁忌，如氨茶堿與阿奇霉素合用，阿奇霉素可使血液中的氨茶堿濃度升高，出現(xiàn)氨茶堿過量而發(fā)生危險(xiǎn)［6］。生脈 +丹參等中藥同瓶靜脈滴注常見，中藥因成分復(fù)雜、提取工藝參差不齊，與他藥配伍易發(fā)生不良反應(yīng)，2種中藥配伍更不提倡。復(fù)方丹參與能量合劑、低分子右旋糖酐聯(lián)用可提高對(duì)急性心肌梗死的療效，但近年有復(fù)方丹參與低分子右旋糖酐混合靜脈滴注發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道［7］，包括過敏性休克致死、心跳停止等，故二者不可同瓶靜脈滴注。

3 討論

醫(yī)師在處方管理過程中占有非常重要的地位，《辦法》中涉及醫(yī)師權(quán)利、責(zé)任、處方內(nèi)容和處方書寫的規(guī)定達(dá)十余條，而有些醫(yī)師對(duì)《辦法》認(rèn)識(shí)不夠，加上業(yè)務(wù)繁忙及個(gè)人習(xí)慣和素質(zhì)的影響，總有部分處方很難通過處方審核和“四查十對(duì)”。藥物品種繁多，新藥層出不窮，基層醫(yī)院信息來源較少，醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)也少，醫(yī)師和藥師很難迅速更新藥物信息。我院發(fā)現(xiàn)的不合格處方主要是“自然項(xiàng)目缺失;劑型、劑量、規(guī)格不全;超范圍開藥、重復(fù)用藥等，這些只是不合格處方的一些基本表現(xiàn)。并不能表明“溶劑不合理、配伍禁忌、藥理拮抗、毒性相加”等深層次的不合格處方較少，相反說明基層醫(yī)院藥師的專業(yè)素質(zhì)還有待提高?！掇k法》規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療常規(guī)、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。但在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)有藥品說明書以外的用法出現(xiàn)，目前醫(yī)師和藥師對(duì)此很難抉擇［8］，如甲硝唑片婦科外用，硫酸沙丁胺醇用于保胎等。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，現(xiàn)以《中華人民共和國(guó)藥典》或藥品說明書為準(zhǔn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師將處于很被動(dòng)的地位。

4 不合格處方管理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣傳教育

進(jìn)一步貫徹落實(shí)《辦法》精神，合同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門，組織醫(yī)師對(duì)《辦法》及本單位的《處方管理制度》、《處方書寫規(guī)則》、《處方書寫格式》及其他相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，定期開展處方質(zhì)量檢查，并將其作為醫(yī)師工作質(zhì)量考核的內(nèi)容之一。藥劑人員在調(diào)劑過程中要做好處方質(zhì)量問題的紀(jì)錄工作，藥劑科應(yīng)定期匯集分析問題處方，提出改進(jìn)意見，并及時(shí)將情況反應(yīng)至相關(guān)部門，使之成為日常性、長(zhǎng)期性的工作。

4.2 藥學(xué)人員必須重新認(rèn)識(shí)醫(yī)院藥學(xué)

藥學(xué)人員應(yīng)針對(duì)自己醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的不足，開展多種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，開展臨床藥物治療學(xué)等相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，熟悉常見病的藥物治療，提高藥師對(duì)處方的審核、評(píng)估、用藥交待、用藥指導(dǎo)能力，以盡快適應(yīng)新的醫(yī)院藥學(xué)需要。同時(shí)，藥劑科要組織藥學(xué)人員收集相關(guān)藥學(xué)情報(bào)，編寫院內(nèi)藥品名稱規(guī)格、皮試藥、藥品適應(yīng)癥、藥品用量用法、常用藥物相互作用、常用藥物配伍禁忌、常用藥物用藥交待一覽及妊娠期、哺乳期、兒童、老年人用藥須知等與調(diào)劑相關(guān)的專題資料，規(guī)范藥學(xué)服務(wù)行為。收集資料時(shí)要注意資料的準(zhǔn)確性、法律性，應(yīng)以《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》和藥品說明書等具有權(quán)威性和法律效力的工具書為依據(jù)，對(duì)院內(nèi)特殊的藥品治療法要進(jìn)行論證，以便出現(xiàn)糾紛或爭(zhēng)議時(shí)有據(jù)可尋。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)藥交流，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

一方面藥師的醫(yī)學(xué)知識(shí)不足可以得到彌補(bǔ)，另一方面醫(yī)師也可以從繁雜的藥物治療上解放出來，從而有更多的時(shí)間和精力從事于診斷和非藥物治療。

4.4 完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

在醫(yī)院局域網(wǎng)上安裝“醫(yī)院藥品電子說明書數(shù)據(jù)庫軟件”，醫(yī)生可以在科室電腦上查詢到每個(gè)藥品的通用名、商品名、規(guī)格、劑量、包裝、類別、廠家、價(jià)格、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等信息、為醫(yī)生提供咨詢、切實(shí)提高處方合格率。

另外，加大力度進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高綜合素質(zhì)，這樣才能拒絕“人情處方”、“大處方”、“藥品中的經(jīng)濟(jì)利益”，而切實(shí)減輕老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號(hào).

［2］ 楊 波，翟所迪.從安全性角度對(duì)藥品說明書異同的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(1):76.

［3］ 戴自英，劉裕昆，汪 復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)［M］.第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:59-223.

［4］ 趙炳康.時(shí)辰藥理學(xué)在合理用藥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2008，1(49):25.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［6］ 譚小霞，譚光明.淺析阿奇霉素對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病氨茶堿濃度的影響［J］.中原醫(yī)刊，2004，31(14):47.

［7］ 賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)［M］.第 2版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:583.

［8］ 章文紅.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行《處方管理辦法》過程中存在的問題調(diào)查與思考會(huì)［J］.中國(guó)藥房，2008，19(16):1265.

［9］ 陸干明，陸文莉.2006—2007年我院門診處方用藥合理性分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(11):870.