林 輝,張江淮,闞 明
安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,安徽合肥 230021
急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)是一種常見(jiàn)的臨床危重急癥。重癥ARF患者都存在高分解代謝、容量負(fù)荷過(guò)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等問(wèn)題,多因繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡,死亡率可達(dá)30%~70%。連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal rep lacement therapy,CRRT)是一組持續(xù)而緩慢清除體內(nèi)過(guò)多水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。它具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、可長(zhǎng)時(shí)間維持腦灌注壓和保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[1],但是需要專用的CRRT機(jī)器,經(jīng)濟(jì)成本較高,不適用于基層醫(yī)院。我們采用持續(xù)低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis,SLED)對(duì)來(lái)本院就診的急性腎衰患者進(jìn)行救治。目前臨床上最常用于評(píng)估危重患者病情的評(píng)分方法是急性生理學(xué)、年齡及慢性健狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology age and chronic health evaluation,APACHE), 其對(duì)危重疾病患者的診治方面具有重要意義,是一種較為科學(xué)、客觀、可信的體系。其分值可反映出患者疾病嚴(yán)重程度,對(duì)危重患者的預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)有較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。本研究對(duì)使用SLED法治療的ARF患者預(yù)后進(jìn)行APACHEⅢ評(píng)分分析,探討影響ARF患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及APACHEⅢ評(píng)分在持續(xù)低效血液透析法治療的ARF重癥患者中的應(yīng)用前景。
收集我院2007年2月~2010年10月對(duì)收治的重癥急性腎功能衰竭88例,患者進(jìn)行SLED治療。其中男50例,女38例,男女比1.32∶1。重癥ARF診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):ARF伴心血管功能不穩(wěn)定,或伴高分解代謝,或伴腦水腫,或伴MODS者?;颊逽LED治療指征為:尿量<200 ml/12 h;尿素氮(BUN)≥36 mmol/L;合并重癥酸中毒、液體負(fù)荷過(guò)重、高鉀血癥以及消化道出血等。按患者首次SLED后1個(gè)月的轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組,分別為60例和28例。
APACHE評(píng)分包括急性生理學(xué)指標(biāo)、年齡和慢性健康狀況3項(xiàng),根據(jù)相關(guān)方法計(jì)算其APACHEⅢ評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),實(shí)際死亡風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算以住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用 t檢驗(yàn),率的比較用 χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用logistic多因素回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。
收集進(jìn)行SLED治療的88例重癥急性腎功能衰竭患者,年齡 15~87 歲,平均(61.1±16.8)歲,死亡組和存活組的年齡分別為(62.3±15.6)歲和(59.8±19.2)歲,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 死亡組的男女性別比為 1.33∶1(16/12),存活組的性別比為1.31∶1(34/26),兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),死亡28例,病死率為31.8%。
兩組患者使用SLED主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS、水電負(fù)荷過(guò)重、肌酐升高和高分解狀態(tài)。死亡組中主要以前四項(xiàng)為主,而存活組中以水負(fù)荷過(guò)重和肌酐升高為主。見(jiàn)表1。
88例實(shí)行SLED的ARF患者APACHEⅢ均值為(90.8±28.7)分,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為(0.68±0.31)。死亡組均值為(112.3±26.5)和存活組均值為(75.7±15.9)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.75,P<0.001)。 APACHEⅢ不同分值分組結(jié)果顯示:56 例≤49分,病死率為 0%(0/56);2例為 50~70分,病死率為 50%(1/2);71~90 分為 6 例, 病死率為 66.7%(4/6);91~110 分為11例,病死率為91.0%(10/11);>110分為13例,病死率為100%(13/13)。 APACHEⅢ>50分時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)為 60.2%;>70分時(shí)病死率為90.0%。
表1 死亡組和存活組進(jìn)行SLED原因比較[n(%)]
影響ARF患者預(yù)后的急性危險(xiǎn)因素主要為感染、機(jī)械通氣、酸中毒、高血紅素血癥、心率失常等,慢性危險(xiǎn)因素主要為慢性心血管疾病、低血壓、蛋白尿、貧血、慢性腎功能不全等,見(jiàn)表2。
表2 影響SLED患者預(yù)后的急慢性危險(xiǎn)因素(例)
通過(guò)對(duì)88例ARF患者的ARACHEⅢ評(píng)分的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示,影響SLED患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素依次為機(jī)械通氣(P=0.001)、低血壓(P=0.025)和高膽紅素血癥(P=0.029),見(jiàn)表 3。
表3 影響SLED患者死亡的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果
隨著社會(huì)環(huán)境的變化及人口老齡化程度的提升,各種危重病患者越來(lái)越多,使得危重病醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展,然而以往以“輕、中、重”來(lái)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法,不能真實(shí)反映疾病變化情況及嚴(yán)重程度,因此出現(xiàn)了各種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)外危重病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的是APACHEⅡ評(píng)價(jià)系統(tǒng),而更新的第3代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)ARACHEⅢ目前還未完全廣泛使用[2]。ARACHEⅢ是在APACHEⅡ基礎(chǔ)上增加了尿量、血肌酐、血白蛋白、膽紅素及血糖等五個(gè)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低限度標(biāo)準(zhǔn)的新變量,包含了反映疾病發(fā)展各個(gè)時(shí)期的生理指標(biāo),能夠推算出患者病死危險(xiǎn)性的大小,并預(yù)測(cè)其預(yù)后結(jié)果。有研究表明APACHEIII對(duì)評(píng)價(jià)危重患者病情、預(yù)測(cè)預(yù)后更全面、合理、嚴(yán)密、科學(xué)和準(zhǔn)確[3-4]。
SLED是利用每天常規(guī)間歇性透析機(jī)降低血流量及透祈液流量,延長(zhǎng)透析時(shí)間的一種治療方式,具有緩慢、持續(xù)清除循環(huán)內(nèi)水分和溶質(zhì),有利于血漿的再充盈,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)??捎行宄头肿佣舅兀謴?fù)機(jī)體對(duì)血管液性物質(zhì)的酸堿性,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)腎功能和心功能的恢復(fù)。本研究中,死亡組患者使用SLED的原因主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS,而存活組患者使用SLED的原因主要以水負(fù)荷過(guò)重和肌酐升高為主。
目前APACHEⅢ評(píng)價(jià)系統(tǒng)被越來(lái)越多運(yùn)用到危重病領(lǐng)域,本研究中實(shí)施SLED的急性腎衰患者APACHEⅢ評(píng)分顯示,死亡組均值明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。同時(shí)通過(guò)對(duì)ARF患者的APACHEⅢ評(píng)分得出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示,影響SLED患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素主要為機(jī)械通氣(P=0.001)、低血壓(P=0.025)和高膽紅素血癥(P=0.029)。本研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅢ的分值與患者病情成正比,分值越高,病情越重,死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高。患者APACHEⅢ>50分時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)為60.2%,評(píng)分>70分時(shí)為90.0%,與國(guó)外研究結(jié)果相近[5]。
目前SLED已成為基層醫(yī)院治療急性腎功能衰竭重要手段之一,很多研究表明SLED在治療ARF上效果顯著,對(duì)患者的預(yù)后起到重要作用。APACHE評(píng)分是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的較常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究對(duì)實(shí)施SLED的ARF患者進(jìn)行APACHEⅢ評(píng)分,以期早期預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),并為后續(xù)研究提供基礎(chǔ)資料。
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