程利民,虞 勇,曾祥坤
廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院,廣東廣州 510500
股骨頸骨折是常見(jiàn)的骨折之一,由于解剖功能上的特點(diǎn),骨折不愈合率較其他部位骨折高,Garden分型中Ⅰ~Ⅳ型,股骨頸骨折移位程度遞增,而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。危杰等[1]曾對(duì)212例股骨頸骨折進(jìn)行Garden分型,研究發(fā)現(xiàn),骨折移位程度與股骨頭缺血壞死有極大的相關(guān)關(guān)系,但GardenⅠ型與Ⅱ型之間,GardenⅢ型與Ⅳ型之間無(wú)差異,GardenⅠ、Ⅱ型與GardenⅢ、Ⅳ型之間有明顯差異,故將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(GardenⅠ、Ⅱ型)及移位型(GardenⅢ、Ⅳ型)。本文將GardenⅢ、Ⅳ型作為移位型股骨頸骨折一并討論。采用內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨頸骨折的最常用的方法之一,然而不少學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損害,加之內(nèi)固定手術(shù)后仍有嚴(yán)重并發(fā)癥,在是否早期手術(shù)內(nèi)固定這個(gè)問(wèn)題上目前尚無(wú)統(tǒng)一觀(guān)點(diǎn)。
2000年2 月~2008年8月凡符合下列標(biāo)準(zhǔn)者納入資料進(jìn)行分析:年齡30~75歲;住院時(shí)間不少于48 h;GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸患者,均進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù),不包括外固定支架、牽引及石膏固定和人工關(guān)節(jié)置換者;隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月。本組患者192例,男132例,女60例。致傷原因:交通事故傷137例,高處墜落42例,跌倒13例。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的192例按受傷至手術(shù)時(shí)間分為兩組,A組為≤24 h手術(shù)者(76例),B組為>24 h手術(shù)者(116例)。
股骨頸骨折后缺血壞死在術(shù)后12個(gè)月,按Ficat-Arlet分期為標(biāo)準(zhǔn);股骨頭缺血壞死需要治療以是否需要手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)(髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù))。
兩組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、合并休克率的比較結(jié)果見(jiàn)表 1。 由表 1可知,住院時(shí)間:A 組為(16.1±6.5)d,B 組為(29.3±9.3)d,兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.766,P<0.001)。合并休克率:A組為48.7%,B組為34.5%,兩組比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.855,P<0.001)。 ICU 停留時(shí)間兩組無(wú)差異。
兩組術(shù)后股骨頭壞死率、股骨頭壞死需治療率、并發(fā)癥的比較結(jié)果見(jiàn)表2,由表2可知,股骨頭壞死率:A組為22.4%(17例),B組為32.8%(38例),兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.425,P<0.001)。 其他各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差異。
表1 兩組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、合并休克率比較
表2 兩組術(shù)后股骨頭壞死率、股骨頭壞死需治療率及并發(fā)癥比較(%)
目前對(duì)于股骨頸骨折的治療,是保守、內(nèi)固定、還是人工關(guān)節(jié)置換存在著爭(zhēng)議。保守、牽引治療不能盡快恢復(fù)解剖關(guān)系,恢復(fù)股骨頸血運(yùn),而且牽引治療迫使患者長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位,易導(dǎo)致肺不張,發(fā)生肺感染,使肺功能受損,對(duì)于能適應(yīng)手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)內(nèi)固定[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù),術(shù)后容易發(fā)生多種局部和全身并發(fā)癥,其中部分并發(fā)癥是施行大手術(shù)后常見(jiàn)的,如傷口感染、神經(jīng)和血管損傷等。但有些并發(fā)癥是置換本身所特有的,如假體斷裂、松動(dòng)等,某些并發(fā)癥,例如血栓形成和栓塞、心肌梗死常可帶來(lái)致命的后果,另有一些并發(fā)癥,如假體松動(dòng)、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,則可造成嚴(yán)重、持久的關(guān)節(jié)病變,最終不得不再次手術(shù)治療[3]。故對(duì)于大多數(shù)股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不能成為首選治療方式。近年來(lái)內(nèi)固定材料及技術(shù)不斷發(fā)展、提高,應(yīng)用新型內(nèi)固定材料后股骨頸骨折不愈合率明顯下降,有報(bào)道稱(chēng)低于5%,另外晚期股骨頭壞死的患者中只有不到50%因癥狀而需要進(jìn)一步治療,股骨頸骨折的患者治療后,如骨折愈合而未發(fā)生股骨頭缺血壞死者,其關(guān)節(jié)功能評(píng)分大大高于人工關(guān)節(jié)置換者[4]。股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定,只要有滿(mǎn)意的復(fù)位,大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%~90%的愈合率,不愈合病例日后需手術(shù)處理亦僅5%~10%,即使發(fā)生股骨頭壞死,亦僅1/3病例需要手術(shù)治療[5]。本組患者行股骨頸骨折內(nèi)固定治療,術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重全身并發(fā)癥,股骨頭壞死率明顯下降,肺部感染及傷口感染發(fā)生率均在低水平(低于10%),說(shuō)明對(duì)于大多數(shù)股骨頸骨折內(nèi)固定仍是首選治療方式。
傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷不危及生命,多不作首要處理。然而,自20世紀(jì)70年代開(kāi)始一些學(xué)者在多發(fā)傷情況下行一期手術(shù)治療股骨頸骨折獲得較好的療效以來(lái),人們逐漸改變了以往的觀(guān)點(diǎn)[6-7]。有研究顯示[8],12 h內(nèi)手術(shù)者,股骨頭缺血壞死率為25%,13~24 h手術(shù)者,股骨頭缺血壞死率為30%,25~48 h手術(shù)者,股骨頭缺血壞死率為40%。Seibel等[9]在一組病例中比較了早期手術(shù)與非手術(shù)的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的肺衰竭通常發(fā)生在3~4 d內(nèi),損傷的嚴(yán)重度與肺衰竭的程度和持續(xù)時(shí)間并無(wú)一致性,早期手術(shù)能減少肺部及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。另外他們認(rèn)為早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于此時(shí)骨折處容易暴露和固定,而患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫尚處于高水平,能耐受急診手術(shù)的打擊,因此主張對(duì)患者行一期手術(shù)。本研究顯示,急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常解剖關(guān)系,以利于扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復(fù),對(duì)緩解股骨頭頸血運(yùn)的進(jìn)一步損害有很大幫助。本組24 h內(nèi)手術(shù)的患者(A組)比24 h以上的患者(B組)股骨頭壞死率明顯下降,股骨頭壞死率A組為22.4%(17例),B組為32.8%(38例),兩組比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.425,P<0.001)。 除了休克率A組較高外,術(shù)后住院時(shí)間、ICU時(shí)間A組均較B組為低,說(shuō)明只要能控制休克,保證生命體征穩(wěn)定,能耐受手術(shù),行急診手術(shù)盡早復(fù)位內(nèi)固定,能大大減少術(shù)后并發(fā)癥,使患者盡快恢復(fù),并能縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用。
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