吻合血管腓骨皮瓣組合異體骨移植修復(fù)下肢軟組織伴大段骨缺損

陳灼彬，李桂英

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東廣州 511400

高能量的外傷可造成下肢大段骨缺損，傷區(qū)皮膚軟組織缺損嚴重，修復(fù)困難。用帶血運的自身組織同時修復(fù)皮膚和骨的缺損，因取骨量有限及手術(shù)難度大而受到制約，異體骨移植已被臨床證實為有效的缺損重建方法[1]。為探討在下肢軟組織伴大段骨缺損患者中應(yīng)用吻合血管腓骨皮瓣組合異體骨移植治療的臨床療效，本文對下肢軟組織伴大段骨缺損患者進行了分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年5月～2009年5月于我院住院治療的12例下肢軟組織伴大段骨缺損患者為觀察組，采用吻合血管腓骨皮瓣組合異體骨移植治療進行修復(fù)。其中，男8例，女4例；年齡17～52歲，平均28歲；致傷原因：交通事故傷8例，重物擠壓傷3例，高處墜落傷1例；脛骨損傷8例，股骨損傷4例。所有患者均有皮膚軟組織損傷，面積為8 cm×7 cm～27 cm×16 cm，骨缺損長度為10～19 cm。選擇2000年5月～2004年5月于我院行腓骨皮瓣治療的16例患者為對照組，其中，男10例，女6例；年齡16～53歲，平均29.5歲；致傷原因：交通事故傷11例，重物砸傷5例；脛骨損傷10例，股骨損傷6例。患者皮膚軟組織損傷面積為7 cm×7 cm～26 cm×17 cm，骨缺損長度為10～18 cm。兩組在年齡、性別及臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行腓骨皮瓣治療，根據(jù)受區(qū)骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積設(shè)計腓骨皮瓣，將游離的腓骨及小腿外側(cè)皮瓣置入與固定在受區(qū)并吻合血管。觀察組采用血管腓骨皮瓣組合異體骨移植，方法如下：

1.2.1 受區(qū)處理 對患者創(chuàng)面進行徹底擴創(chuàng)，清除壞死組織，鑿開骨槽，根據(jù)受區(qū)骨缺損的長度及皮膚軟組織缺損面積設(shè)計腓骨皮瓣，在受區(qū)探查并分離備用血管予以游離以供吻合。

1.2.2 切取腓骨皮瓣 首先切開皮瓣的后緣，切透皮膚和深筋膜，沿肌肉表面向前方銳性分離，切開深層組織暴露腓總神經(jīng)和腓動、靜脈，保護腓骨營養(yǎng)支及環(huán)形動脈皮膚穿支。游離至后肌間隔，可見由后肌間隔或比目魚肌穿出的肌皮穿支。在深筋膜下向外側(cè)腓骨處游離，將腓骨長、短肌在腓骨止點保留薄層后切斷，暴露腓骨前外側(cè)及后側(cè)，腓骨周圍保留0.5～1.0 cm的肌袖。手術(shù)過程中應(yīng)保護好皮瓣穿支血管，多保留腓骨與皮瓣的聯(lián)系、腓血管蒂與腓骨的聯(lián)系。在切取腓骨時，其長度比實際骨缺損長2～4 cm。本組切取腓骨長度為13～22 cm。

1.2.3 腓骨皮瓣與同種異體骨組合并置入受區(qū) 將設(shè)計好的凍干同種異體骨開槽，把腓骨置入同種異體骨內(nèi)，構(gòu)建成復(fù)合移植體，避免血管蒂及腓骨表面肌袖受壓，移植入骨缺損區(qū)并固定。脛骨缺損修復(fù)時，腓動脈與脛前或脛后動脈吻合，腓靜脈根據(jù)情況與大隱靜脈、小隱靜脈或脛后靜脈吻合。

1.3 觀察指標

觀察兩組皮瓣成活情況、骨愈合及負重時間，采用Enneking評分評估患者肢體恢復(fù)情況并比較兩組關(guān)節(jié)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

所有患者隨訪12～40個月，觀察組與對照組各有2例皮瓣邊緣輕度感染，經(jīng)及時換藥引流后很快愈合，皮瓣全部成活。觀察組X線片顯示術(shù)后1個月有骨痂生長，術(shù)后3～8個月后異體骨與腓骨愈合。于術(shù)后6～8個月完全負重，除1例外，其余患者鄰近關(guān)節(jié)活動正常。對照組腓骨愈合時間與觀察組比較無顯著差異，但患肢完全負重時間為8～10個月，與觀察組相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組骨折愈合及負重時間比較（ ±s，d）

表1 兩組骨折愈合及負重時間比較（ ±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.01

對照組觀察組組別 例數(shù)16 12骨痂出現(xiàn)時間36.5±5.3 35.7±4.9骨折愈合時間135.6±11.7 132.7±15.9完全負重時間204.1±33.2 264.3±36.1*

2.2 兩組Enneking評分比較

下肢功能包括6個方面的評估，每項0～5分，按等級計分，總和除以滿分30即為肢體功能達到正常功能的百分數(shù)。術(shù)后1年觀察組Enneking評分顯著優(yōu)于對照組，兩組肢體功能恢復(fù)（91.7%vs 80.7%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組Enneking評分比較（例）

2.3 兩組關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

術(shù)后1年兩組關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較：觀察組12例，優(yōu)8例，良3例，可1例，差0例；對照組16例，優(yōu)8例，良5例，可1例，差2例。兩組關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為91.7%、81.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腓骨皮瓣在臨床上用于骨缺損及軟組織損傷已得到肯定[2-3]。腓骨是以皮質(zhì)骨為主的長管骨，上段僅附著肌肉，有充足的長度可供使用。移植至骨缺損區(qū)后，可以起到生物性內(nèi)夾板以及髓內(nèi)固定的作用。小腿腓側(cè)可提供面積為32 cm×16 cm左右的皮瓣，對伴有軟組織缺損者可同時進行修復(fù)，縮短了治療時間，有利于肢體功能的早期恢復(fù)[4]。行吻合血管的骨移植可以重建移植骨的血液循環(huán)，移植骨與受骨能像正常骨折一樣愈合，極大地改善了骨折不愈合及骨缺損的治療效果[5]。在大段骨缺損治療中，自身移植受到取材量有限等因素的限制，而同種異體骨來源豐富，不受形態(tài)、大小限制，是目前臨床修復(fù)大塊骨缺損的良好材料[6]。

腓骨皮瓣移植術(shù)療效的評價包括供、受區(qū)骨的愈合情況，應(yīng)力骨折發(fā)生率，在修復(fù)下肢時還包括腓骨的再塑形以及負重情況。從表1可見，兩組骨折愈合時間無差異，但完全負重時間觀察組顯著短于對照組。表2結(jié)果顯示：觀察組下肢功能及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均顯著優(yōu)于對照組。這是由于單根腓骨在修復(fù)大段骨缺損時強度不夠，不能早期負重活動，患肢功能鍛煉受到限制。長期活動受限會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響患肢功能的恢復(fù)。腓骨皮瓣組合異體骨移植治療時，移植腓骨保存了長段異體骨的物理強度，并可為加速異體骨活化提供豐富血供，促進骨愈合。同種異體骨植入后可加強骨的強度，同時還可以為新骨的生長提供成骨環(huán)境，在橋接的骨缺損斷端處建立有利于新生毛細血管、血管周圍組織和骨祖細胞長入的三維結(jié)構(gòu)。

在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下問題：①手術(shù)應(yīng)徹底擴創(chuàng)，皮瓣一旦發(fā)生感染，會引起嚴重后果。徹底清除創(chuàng)面污物和壞死組織，新鮮干凈的創(chuàng)面有利于防止缺損處感染及毛細血管的生長和皮瓣成活。②腓動脈變異較多，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用多普勒血流儀探查血管。同時在切斷腓血管蒂前，應(yīng)常規(guī)暴露血管蒂內(nèi)側(cè)的脛后神經(jīng)及脛后動脈。注意保護血管蒂，截骨時不斷用生理鹽水沖洗鋸片，避免產(chǎn)熱過多而導(dǎo)致骨壞死，影響骨愈合。③切取腓骨皮瓣時，先作皮瓣后緣切口，確認穿支動脈進入皮瓣后再作皮瓣前緣切口。④先處理危及生命的損傷或損傷血管的修復(fù)，待患者病情穩(wěn)定、條件準備充分后進行嚴重粉碎性骨折及皮膚軟組織缺損修復(fù)，手術(shù)成功率高。

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