鼻內(nèi)鏡手術(shù)中美托洛爾輔助瑞芬太尼控制性降壓的效果

陳 銳,周 期,王春蓮

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,?？?570102)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)中美托洛爾輔助瑞芬太尼控制性降壓的效果

陳 銳,周 期,王春蓮

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,?？?570102)

目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)中美托洛爾輔助瑞芬太尼行控制性降壓的效果。方法40例擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(Ⅰ組)和實(shí)驗(yàn)組(Ⅱ組)。兩組均采用靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚及吸入異氟醚進(jìn)行控制性降壓。Ⅱ組加用美托洛爾控制心率。記錄控制性降壓開始時(shí)(T1)、手術(shù)切開鼻黏膜時(shí)(T2)、控制性降壓 30 min后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)和停止降壓 20 min(T5)時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血乳酸濃度及pH值。記錄達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間和瑞芬太尼的血漿靶濃度。結(jié)果Ⅰ組患者中有4例未能達(dá)到目標(biāo)血壓,Ⅱ組患者全部達(dá)到目標(biāo)血壓。Ⅱ組達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)的時(shí)間比Ⅰ組短,瑞芬太尼的靶濃度較Ⅰ組低(P＜0.05)。Ⅰ組和Ⅱ組患者血乳酸濃度在T3和 T5時(shí)均較T1時(shí)高(P＜0.05),Ⅱ組患者血乳酸濃度在 T5時(shí)比Ⅰ組低(P＜0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)中美托洛爾輔助瑞芬太尼控制性降壓,起效快、過程平穩(wěn)、可控性強(qiáng)、恢復(fù)迅速。

瑞芬太尼;美托洛爾;控制性降壓;鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是近年來開展的新技術(shù),具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但鼻腔局部有豐富的血液循環(huán)及神經(jīng)末梢。在手術(shù)的刺激下常引起心率增快,血壓升高,加上止血不易,導(dǎo)致術(shù)中出血較多[1]?？刂菩越祲壕哂袦p少術(shù)中出血、改善術(shù)野清晰度、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。本研究擬探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者美托洛爾輔助瑞芬太尼行控制性降壓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的全麻患者,年齡18～60歲,心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí),ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組(Ⅰ組)和實(shí)驗(yàn)組(Ⅱ組),每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn):有高血壓病史、明確心肺疾患、血液病病史、肝腎功能損害以及術(shù)前用任何影響心臟及血管的藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中應(yīng)用升壓藥及用阿托品升高心率者。

1.2 方法 兩組患者麻醉誘導(dǎo)均用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼靶控輸注4 ng/mL、異丙酚靶控輸注2 ng/mL和維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持:Ⅰ組和Ⅱ組瑞芬太尼血漿靶濃度在氣管插管后降為 1 ng/mL、異丙酚效應(yīng)室靶濃度升到3 ng/mL及維庫溴銨30 μ g·kg-1·h-1靜脈泵注。Ⅱ組在術(shù)者于鼻腔中用腎上腺素棉球時(shí)用美托洛爾 30 μ g/kg靜注,術(shù)中以0.06 mg·kg-1·h-1泵注維持。而Ⅰ組在相應(yīng)時(shí)段使用

1.3 觀察指標(biāo) 記錄控制性降壓開始時(shí)(T1)、手術(shù)切開鼻黏膜時(shí)(T2)、控制性降壓 30 min后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)和停止降壓20 min(T5)時(shí)的心率(HR)、MAP、血乳酸濃度(LAC)及pH值。記錄達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間和瑞芬太尼的血漿靶濃度。術(shù)野評(píng)分參照參考文獻(xiàn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量以及術(shù)前MAP等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)野評(píng)分Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)。

2.2 達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間和瑞芬太尼的血漿靶濃度 Ⅰ組中有4例未能達(dá)到目標(biāo)血壓,Ⅱ組全部達(dá)到目標(biāo)血壓。Ⅱ組達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間和瑞芬太尼的血漿靶濃度分別為(6.7±2.7)min和(7.0±等量的生理鹽水作為對(duì)照。同時(shí)Ⅰ組和Ⅱ組從 T1時(shí)起每2 min增加瑞芬太尼2 ng/mL直至血壓達(dá)到目標(biāo)血壓[平均動(dòng)脈壓(MAP)=70 mm Hg]。然后維持該藥物水平至降壓結(jié)束。Ⅰ組和Ⅱ組均于T1時(shí)吸入1%異氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前停用麻醉藥?！纒,n=20)2.1)ng/mL,均明顯低于Ⅰ組(8.6±2.6)min和(8.8±2.2)ng/mL(P＜0.05)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)的 HR、MAP、LAC的比較(x

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)的 HR、MAP、LAC及 pH Ⅱ組患者M(jìn) AP在T2、T3、T4、T5時(shí)比Ⅰ組低(P＜0.05)。與 T1相比,Ⅱ組患者M(jìn)AP在 T2、T3、T4時(shí)較低(P＜0.01)。 Ⅰ組患者 MAP在T3時(shí)較 T1時(shí)低(P＜0.05)。Ⅱ組患者 HR在 T2、T3時(shí)比Ⅰ組低(P＜0.05),與 T1相比,Ⅱ組患者 HR在 T2、T3時(shí)較低(P＜0.01)。Ⅱ組患者 LAC在 T5時(shí)比Ⅰ組低(P＜0.05),兩組患者LAC在 T3和 T5時(shí)均高于 T1時(shí)(P＜0.05)。兩組患者血pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但鼻腔局部有豐富的血液循環(huán),加上鼻腔結(jié)構(gòu)特殊,術(shù)中止血不易,導(dǎo)致術(shù)中出血較多。應(yīng)用控制性降壓減少術(shù)中出血,近年來被廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中。這類手術(shù)為了減少出血,常常于鼻腔中使用腎上腺素等收縮血管的藥物,加上降壓過程中的反射效應(yīng)使心率加快,增加了控制性降壓的難度。瑞芬太尼是一種超短效μ受體激動(dòng)劑,呈劑量依賴性降低血壓和心率的作用,能抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌[5]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)瑞芬太尼可以產(chǎn)生一定程度的低血壓,且有“封頂”效應(yīng)[6-10]。在Ⅰ組患者中有4例未能達(dá)到目標(biāo)血壓提示與瑞芬太尼的“封頂”效應(yīng)有關(guān)。Ⅱ組因?yàn)槊劳新鍫柕氖褂?使患者心率減慢。較慢的心率有助于減少心輸出量,從而有利于血壓的下降,增強(qiáng)瑞芬太尼降壓的效果。Ⅱ組MAP在 T2、T3、T4時(shí)明顯低于T1時(shí),Ⅰ組 MAP則下降緩慢。 Ⅱ組 MAP在 T2、T3、T4、T5時(shí)也比Ⅰ組低。這些結(jié)果提示在有效控制心率的情況下,Ⅱ組的降壓效果優(yōu)于Ⅰ組。在本研究中,Ⅱ組在達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)瑞芬太尼的靶濃度低于Ⅰ組。這表明,在同一降壓水平下Ⅱ組對(duì)瑞芬太尼的需要量更少,降壓過程更加迅速。較低的靶濃度也有利于減少整個(gè)手術(shù)過程中瑞芬太尼的用量。從而有助于減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。另有研究認(rèn)為,鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓后術(shù)野質(zhì)量與心率密切相關(guān),較低心率可明顯提高術(shù)野質(zhì)量[11-12]。本研究中,在手術(shù)時(shí)間無差異的情況下。Ⅱ組術(shù)野評(píng)分好于Ⅰ組,這也要?dú)w因于Ⅱ組中的心率和血壓有效控制。

LAC的蓄積被認(rèn)為是組織灌注不良的指征[13-14]。Ⅱ組在T5時(shí)血LAC水平比Ⅰ組低。這可能與Ⅱ組中美托洛爾的應(yīng)用部分抵抗了機(jī)體因控制性低血壓引起的應(yīng)激反應(yīng),使血中兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素水平降低,低水平的去甲腎上腺素水平有助于維持降壓期間肝、腎等內(nèi)臟血流,從而有助于LAC等代謝產(chǎn)物的清除[15-16]。

綜上所述,美托洛爾輔助靶控輸注瑞芬太尼行控制性降壓,起效快、過程平穩(wěn)、恢復(fù)迅速,應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中能有效降低患者心率和血壓、提高術(shù)野清晰度,有利于手術(shù)的進(jìn)行。

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Effect of remifentanil controlled hypotension with metoprolol-assisted during endoscopic sinus surgery

Chen Rui,Zhou Qi,Wang Chunlian
(Department of Anesthesiology,the A f filiated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China)

ObjectiveTo evaluate effect of remifentanil controlled hypotension with metoprolol-assisted during endoscopic sinus surgery.Methods40 cases underwent endoscopic sinus surgery were randomly divided into control group(groupⅠ)and experiment group(groupⅡ).Both groups used target-controlled infusion of remifentanil,propofol and isoflurane inhalation for controlled hypotension.Metoprolol was added to control heart rate in groupⅡ.The MAP,heart rate,plasma lactate concentration and pH were recorded at beginning of control hypotension(T1),the incision of endoscopic sinus surgery(T2),controlled hypotension 30 min(T3),the end of surgery(T4)and stop controlling hypotension 20 min(T5).Recording remifentanil target concentration and time to achieve target blood pressure.Results4 cases of 20 patients failed to achieve target blood pressure in groupⅠ,all patients in groupⅡachieved target blood pressure.The time of reaching the target blood pressure in groupⅡwere shorter than that in groupⅠ,the remifentanil target concentration in groupⅡ were lower than in groupⅠ(P＜0.05).Blood lactic acid concentration of T3and T5time point were higher than those of T1In groupⅠ and groupⅡ(P＜0.05),the blood lactate concentration of groupⅡ were lower than those of groupⅠ at T5time point(P＜0.05).ConclusionRemifentanil controlled hypotension with metoprolol-assisted during endoscopic sinus surgery,showing rapid onset,the process smooth,controlled easy and speedy recovery.

remifentanil;metoprolol;controlled hypotension;endoscopic sinus surgery

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.027

A

1671-8348(2011)06-0581-02

2010-06-22

2010-11-29)

·經(jīng)驗(yàn)交流·