日本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的做法與經(jīng)驗——以大阪府岸和田市為例

康 越

(北京化工大學(xué)，北京 100013)

日本是世界上人口老齡化程度最為嚴(yán)重的國家。長期以來，面對老齡人口比例持續(xù)攀升和高齡老人的日趨增加，日本政府不斷調(diào)整和完善相關(guān)政策，地方政府結(jié)合本地區(qū)人口老齡化實際，積極探索新型養(yǎng)老服務(wù)模式，創(chuàng)辦了不少資源整合較好、功能多樣、安全性高、方便快捷的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成了醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)相結(jié)合的多元化、立體化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，基本實現(xiàn)了在地安養(yǎng)。本文以日本大阪府岸和田市為例，以實地調(diào)查為基礎(chǔ)，介紹日本社區(qū)多元化養(yǎng)老服務(wù)體系的做法及經(jīng)驗，以期為完善我國社區(qū)養(yǎng)老模式提供借鑒。

一、岸和田市的人口老齡化概況

岸和田市位于日本大阪府南部，全市面積72.24平方公里，人口203，000多。20世紀(jì)80年代以來，岸和田市人口老齡化趨勢日趨明顯(參見表1)，呈現(xiàn)出以下特點:第一，老年人口比例持續(xù)增高，到2010年5月，65歲以上人口總數(shù)為43380人，已占全市人口的21.34%，超過了1/5。第二，75歲以上高齡人口增幅顯著，1985年僅占3.58%，2010年已高達(dá)9.31%，增長2.6倍。第三，需要照顧的老年人不斷增多，在65歲以上老年人中，日常生活需要照顧的已達(dá)20.2%，占1/5。第四，少子老齡化狀況依舊。近年來，岸和田市人口出生率依然偏低，2010年只有9.04‰，使得家庭養(yǎng)老繼續(xù)面臨巨大壓力。

表1 岸和田市老齡人口變化情況(1985－2010年)

二、岸和田市的社區(qū)多元養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系

針對高齡老人持續(xù)增多的實際，岸和田市在堅持為居家養(yǎng)老提供周到細(xì)致的社區(qū)服務(wù)的同時，積極探索對病患老人實行機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的多元養(yǎng)老模式，初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的多元化、立體化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，基本實現(xiàn)了在地安養(yǎng)，取得了較好的社會效果。

(一)居家養(yǎng)老服務(wù)

岸和田市65歲以上老人中，目前約96%為居家養(yǎng)老。面對這一龐大群體，該市采取多種措施，積極拓展養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域和方式，深化服務(wù)內(nèi)容。概括而言，主要有上門服務(wù)和機(jī)構(gòu)日間照料服務(wù)。上門服務(wù)包括上門照護(hù)和上門醫(yī)護(hù)兩種，服務(wù)對象主要是按照《護(hù)理保險法》確定為護(hù)理保險對象，但是選擇居家養(yǎng)老或暫時沒能入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(護(hù)理保險設(shè)施)的老人。上門照護(hù)服務(wù)指由各級地方政府指定或認(rèn)可的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)具有護(hù)理福祉士或家庭護(hù)理師資格的人員提供專業(yè)服務(wù)，內(nèi)容包括身體護(hù)理(洗澡、更衣、喂飯、翻身、排泄、協(xié)助到醫(yī)院檢查等)①針對護(hù)理級別較高的老人還提供晚10點至次日早6點之間的夜間定點上門服務(wù)，并通過“安康通”為各類老人提供應(yīng)急救援服務(wù)。和生活援助(洗衣、做飯、掃除、購物、取藥等)，費用根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、時長、時段、提供服務(wù)人員的資質(zhì)和數(shù)量確定②目前，岸和田市有63家能夠提供護(hù)理和援助的日間照料服務(wù)機(jī)構(gòu)，基本覆蓋了全市，老人及家屬可以自選或在專業(yè)人員的指導(dǎo)下選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)。岸和田市有71家機(jī)構(gòu)能夠提供制定護(hù)理計劃服務(wù)，因為上述機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家服務(wù)內(nèi)容雖都屬于《護(hù)理保險法》的護(hù)理范疇，但是每個護(hù)理保險對象能夠接受服務(wù)的次數(shù)和最高金額要根據(jù)老人的護(hù)理級別而定，超出范圍的部分需要個人負(fù)擔(dān)，因此制定一份合理的護(hù)理計劃非常重要。。上門醫(yī)護(hù)服務(wù)是由地方政府指定的上門醫(yī)護(hù)服務(wù)站或醫(yī)院的護(hù)士、保健師到老人家中提供專業(yè)服務(wù)③目前，岸和田市有7家服務(wù)站和5家醫(yī)院提供這種服務(wù)。。

機(jī)構(gòu)日間照料服務(wù)主要指由專門機(jī)構(gòu)于白天提供的有關(guān)照料服務(wù)，包括為護(hù)理保險對象服務(wù)的機(jī)構(gòu)和為一般老人服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。前者主要接送需要照護(hù)的老人到機(jī)構(gòu)接受健康檢查、日常動作訓(xùn)練、午餐、洗澡等日間照料，并可為家人臨時外出時提供短期入住服務(wù)。根據(jù)《護(hù)理保險法》確定的護(hù)理級別，老人每周可以享受一定金額的服務(wù)(一般約1～5次，每次6～8個小時)。超過規(guī)定額度的，可自費利用上述服務(wù)④岸和田市目前有日間照料定點機(jī)構(gòu)42處，康復(fù)機(jī)構(gòu)14處，5家小規(guī)模多功能機(jī)構(gòu)。。后者主要指街角日間活動室，為健康或有輕度疾病的老人，就近提供午餐、簡單體檢、健康體操、自閉干預(yù)以及娛樂服務(wù)⑤目前，岸和田市有5家日間活動室。雖屬于自費，但是包括午餐費每天僅需支付700～800日元。。街角日間活動室多位于社區(qū)，屬非營利機(jī)構(gòu)(NPO)，多由社區(qū)居民經(jīng)營，由政府資助或購買服務(wù)。

除此以外，為了方便老人及家屬進(jìn)行相關(guān)咨詢，岸和田市還設(shè)有三處社區(qū)綜合援助中心，由保健師、社會福祉士、主任專業(yè)護(hù)理人員向老人提供疾病預(yù)防等咨詢服務(wù)，以及預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)虐待老人現(xiàn)象并給予干預(yù)⑥目前，岸和田市設(shè)有三處社區(qū)綜合援助中心。，由政府購買服務(wù)。市政府還在市區(qū)設(shè)立11處咨詢援助中心，長期派駐社區(qū)生活交流員，免費為市民提供各種生活相關(guān)的咨詢服務(wù)。

(二)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

岸和田市的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老根據(jù)服務(wù)對象、經(jīng)營主體不同可分為護(hù)理保險設(shè)施、家庭小組、低收費養(yǎng)老院、高收費養(yǎng)老院四類。

第一，護(hù)理保險設(shè)施。為了應(yīng)對人口快速老齡化，緩解家庭養(yǎng)老壓力，日本于2000年出臺了《護(hù)理保險法》，明確護(hù)理保險待遇分為需要援助和需要護(hù)理兩大類。需要援助主要指生活基本能自理，但在家務(wù)、購物等方面需要他人幫助，可根據(jù)實際情況分為兩個級別;需要護(hù)理是指對部分失能或全部失能老人的護(hù)理，根據(jù)情況分為五個級別，級別越高，表示需要護(hù)理的程度越高。被確定為需要援助或需要護(hù)理的老人，根據(jù)其需要援助或護(hù)理的級別，每月享受一定限額的養(yǎng)老服務(wù)⑦援助每月可享受的最高上限一般為1級6.150萬日元，2級10.4萬日元;護(hù)理每月享受的最高上限一般為1級16.58萬日元，2級19.48萬日元，3 級26.75 萬日元，4 級30.6 萬日元，5 級35.83 萬日元。，個人只需承擔(dān)其中10%的費用即可。護(hù)理保險設(shè)施主要接收護(hù)理保險對象中達(dá)到護(hù)理級別要求的老人，分為老人護(hù)理福祉設(shè)施、醫(yī)療型病床和護(hù)理康復(fù)設(shè)施三類。老人護(hù)理福祉設(shè)施也稱特別養(yǎng)老院，能夠接納30人以上需要中重度護(hù)理級別的老人，以高齡老人居多①目前，岸和田市有5家特別養(yǎng)老院，可以接收350名老人，平均年齡為80歲左右，平均護(hù)理級別為3.5級以上。。由于年事已高，多數(shù)老人患有不同程度的老年癡呆癥。特別養(yǎng)老院為老人提供24小時照料，除飲食起居以外，還包括健康檢查、體能訓(xùn)練、一周兩次以上的洗澡以及部分老人的臨終關(guān)懷等服務(wù)。醫(yī)療型病床是指在醫(yī)院開設(shè)的特殊病床，主要接收需要長期入院治療的老人，提供24小時專業(yè)護(hù)理②岸和田市有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有該種病床，可以接納339位老人入住。。護(hù)理康復(fù)設(shè)施針對因病或外傷住院治療，病情趨于穩(wěn)定、但需康復(fù)治療的老人提供服務(wù)，是介于醫(yī)院和家庭之間的康復(fù)機(jī)構(gòu)③岸和田市有三家護(hù)理康復(fù)設(shè)施，可以為近300位老人提供食宿、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的康復(fù)治療和訓(xùn)練等服務(wù)。。入住以上三類機(jī)構(gòu)的老人原則上承擔(dān)住宿費、伙食費和10%的護(hù)理費用。根據(jù)個人收入、健康狀況以及入住設(shè)施情況，各機(jī)構(gòu)的收費有所不同④護(hù)理康復(fù)設(shè)施月均費用一般為10－15萬日元，特別養(yǎng)老院為14～16萬日元，醫(yī)療型病床因治療所需費用較高，一般為25～35萬日元。。低保老人在入住特別養(yǎng)老院和護(hù)理康復(fù)設(shè)施時可以減免相應(yīng)的費用。

第二，家庭小組。主要接收援助級別2級，行動方便但老年癡呆癥癥狀較明顯，缺乏必要的獨立生活能力的老人，是2006年以后出現(xiàn)的新型機(jī)構(gòu)。家庭小組一般由5～9名老人和數(shù)名專業(yè)工作人員組成(一般為3∶1)，居住環(huán)境與家庭較接近，包括個人臥室、起居室、廚房、飲茶室等。在專業(yè)工作人員的陪同下，通過提供訓(xùn)練指導(dǎo)等方式減緩老年癡呆癥病情的加重⑤目前，岸和田市有7家家庭小組，可接納60名左右老人。所需費用根據(jù)設(shè)施情況有所不同，月均約15萬日元。。

第三，低收費養(yǎng)老院。是由地方政府設(shè)置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要接收60歲以上無子女或因特殊原因無人照料的普通或低收入老人，依據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C三類⑥A類針對月收入34萬日元以下的老人提供住宿、一日三餐、日常咨詢以及應(yīng)急服務(wù)，每月費用約6～17萬日元。年收入在150萬日元以下的家庭可以申請部分減免。B類針對自己有做飯能力的老人，每月收取3～4萬日元房租，其他費用自理。C類為近年開辦的老年公寓，除提供上述服務(wù)外，還提供體能訓(xùn)練、簡單照料等服務(wù)。所需費用根據(jù)收入情況而定，一般為7～12萬日元。目前，岸和田市共有5家低收費養(yǎng)老院，共計可以接納175位老人。。因依靠退休金收入足夠支付所需費用，因此，頗受一般收入家庭歡迎。但是，因為低收費養(yǎng)老院不提供照料服務(wù)，在老人身體無法自理時，需要重新選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

第四，高收費養(yǎng)老院。實行市場化運(yùn)作，除每月收取固定的住宿費、管理費、伙食費、水電等日常開銷以外，還需按養(yǎng)老院設(shè)施情況一次性繳納30－350萬日元不等的入住金，一般月均支出在22萬日元以上，適合經(jīng)濟(jì)能力相對較好且能自理的老人⑦目前，岸和田市設(shè)有10處高收費養(yǎng)老院。。

老年人作為一個特殊群體，因年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件、家庭狀況、個人喜好不同，個體需求存在很大差異。岸和田市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，考慮了不同老年人群的需求，在社區(qū)層面建立了集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防、娛樂為一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)，切實解決了養(yǎng)老面臨的許多新問題，特別是對高齡老人和老年癡呆癥患者的照料措施，極大緩解了家庭養(yǎng)老的壓力。同時，倡導(dǎo)預(yù)防，對老年疾病進(jìn)行積極干預(yù)，不僅提升了老年人的生命質(zhì)量，從長遠(yuǎn)考慮也必將減輕政府和家庭在老年人照顧方面的壓力。

三、岸和田市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的借鑒意義

隨著我國人口老齡化步伐的不斷加快，養(yǎng)老已成為重要的社會民生問題之一，中央對此高度重視。黨的十七大提出“老有所養(yǎng)”的戰(zhàn)略目標(biāo)，國家“十二五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào):“注重發(fā)揮家庭和社區(qū)功能，優(yōu)先發(fā)展社會養(yǎng)老服務(wù)，培育壯大老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”，進(jìn)一步明確了養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展方向。近年來，國家有關(guān)部門陸續(xù)出臺了《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》等政策，推動了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作的開展。但是，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的真正建立和有效運(yùn)作是一個不斷摸索的過程?！八街?，可以攻玉”，岸和田市的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有重要的參考和借鑒意義。

第一，建立健全相關(guān)制度和政策法規(guī)是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要保障。據(jù)統(tǒng)計，2009年我國老齡人口已達(dá)1.67億(其中80歲以上高齡老年人口達(dá)1899萬)，預(yù)計“十二五”期間老年人口將突破2億［1］。高齡老人以及因各種疾病自理能力降低老人的養(yǎng)老已成為我國目前養(yǎng)老的難點之一。日本自20世紀(jì)60年代初至今，已出臺了《老人福利法》、《老人保健法》、《護(hù)理保險法》等近十部有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老的法律，形成了相對完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策法規(guī)體系。特別是2000年出臺的《護(hù)理保險法》，規(guī)定強(qiáng)制向40歲以上人群收取護(hù)理保險費，用于65歲以上需要幫助或長期護(hù)理的老人，從而形成了社會保險與財政共同負(fù)擔(dān)(各為50%)的養(yǎng)老資金機(jī)制，為健全和完善社會化養(yǎng)老服務(wù)體系奠定了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。同時，該法規(guī)還對護(hù)理保險對象、相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員資質(zhì)認(rèn)定、管理和監(jiān)督等作出了詳細(xì)的規(guī)定，針對性和可操作性較強(qiáng)，有效促進(jìn)了各項工作的開展。因此，從制度建設(shè)入手，積極健全完善相關(guān)法規(guī)，是實現(xiàn)中央確定的養(yǎng)老目標(biāo)、推動養(yǎng)老事業(yè)科學(xué)和可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

第二，構(gòu)建國家、地方、社會組織多方協(xié)同參與的機(jī)制是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要基礎(chǔ)。日本政府從制度建設(shè)入手，健全完善相關(guān)法規(guī)，為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了重要保障。地方政府因地制宜地落實相關(guān)政策，各都道府縣都設(shè)有高齡福祉相關(guān)和護(hù)理保險資格認(rèn)定、監(jiān)督等相關(guān)機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)向社區(qū)派駐工作人員提供咨詢等服務(wù)?！蹲o(hù)理保險法》的出臺，極大地調(diào)動了社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性，形成了良性競爭環(huán)境，不僅提高了養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，也提升了服務(wù)效率。近十幾年日本保健和醫(yī)療福利非營利組織發(fā)展迅速，2010年已達(dá)23985個，位居全國各類非營利組織之首，所占比例高達(dá)57.6%［2］，成為社會養(yǎng)老的重要依托?？梢哉f，國家、地方和民間組織是日本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的三個重要支柱，三方協(xié)同參與是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要支撐。我國社區(qū)居家養(yǎng)老的宏觀框架已經(jīng)初步形成，在各級政府不斷加大工作力度的同時，還需要采取措施，引導(dǎo)包括非營利組織在內(nèi)的社會力量積極參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作中來。

第三，加快專業(yè)人才隊伍建設(shè)是建立有效的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容。日本養(yǎng)老專業(yè)人才的培養(yǎng)起步較早，1987年就已設(shè)立了社會福祉士資格考試制度，目前有護(hù)理福祉士、社會福祉士、精神保健福祉士、社會福祉主人資格、訪問護(hù)理員、臨床心理士等多種職業(yè)資格，民間還設(shè)立了認(rèn)定心理士、音樂療法士等職業(yè)資格，形成了分類科學(xué)的職業(yè)資格認(rèn)證制度體系。截止到2010年5月底，日本獲得護(hù)理福祉士資格的已達(dá)89萬4739人①平成22年版(2010年)厚生勞動白書第8項社會福祉援護(hù)社會福祉士及介護(hù)福祉士。，與老齡人口之比達(dá)到了32∶1，較好地滿足了社會需求②日本政府明確規(guī)定護(hù)理保險相關(guān)設(shè)施中每三名需要護(hù)理的老人至少配備1名專業(yè)護(hù)理人員。。伴隨著老齡人口的快速增長，我國養(yǎng)老服務(wù)需求日益增多，據(jù)統(tǒng)計，“十二五”期間至少需要專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員近千萬人。而目前國家僅有《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書的僅有2萬多人，與需求相比專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足③根據(jù)2011年3月1日全國老齡辦發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2010年末我國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約有3300萬，19%的老年人照護(hù)問題亟待解決。。專業(yè)人員短缺也已經(jīng)成為制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來可持續(xù)發(fā)展的重要因素。因此，必須將養(yǎng)老人才作為人才隊伍建設(shè)的重要方面，提上議事日程，加大政策支持力度，努力建立多渠道、多層次培養(yǎng)養(yǎng)老人才的學(xué)科體系、認(rèn)證體系和管理機(jī)制，推進(jìn)養(yǎng)老人才隊伍快速發(fā)展。

第四，注重預(yù)防干預(yù)是提高老年人生命質(zhì)量和安度晚年的前提。長期以來，日本政府高度重視老年疾病預(yù)防體系建設(shè)，并積極創(chuàng)建新型社區(qū)援助機(jī)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量，提升了老年疾病的預(yù)防和干預(yù)能力。2005年開始實施的“了解癡呆癥、注重地方建設(shè)的10年”專項計劃，旨在增進(jìn)對老年癡呆癥患者的理解，并為患者及家屬提供幫助。這一活動使老年癡呆癥及其家屬開始受到社會廣泛的關(guān)注，使這一不斷增加的特殊群體及家屬得到了來自社會的理解和支持。通過多年的政策調(diào)整，日本已經(jīng)基本形成了針對高齡老人、低收入老人、老年癡呆癥患者等特殊老年群體的社區(qū)支持體系。我國目前部分失能和完全失能老年人約3300萬［3］，老年癡呆癥患者約700萬，占全世界老年癡呆癥患者的1/4④預(yù)計到2020年我國老年癡呆癥患者將達(dá)1020萬，到2040年將達(dá)2250萬。源自《國際老年癡呆協(xié)會中國委員會2007年工作總結(jié)》。。在加大對特殊老年群體照護(hù)的同時，積極采取措施開展預(yù)防和干預(yù)活動，對提高老年人生活質(zhì)量、減緩家庭和社會養(yǎng)老壓力是必不可少的。

［1］全國老齡工作委員會辦公室2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］(2010 －07 －13).http://cn.chinagate.cn.

［2］日本內(nèi)閣府.“特定非營利活動法人活動領(lǐng)域”［EB/OL］(2011－03－30)http://www.npo－h(huán)omepage.go.jp/data/bunnya.html.

［3］全國老齡工作委員會辦公室.全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究［EB/OL］(2011 －03 －01).http://www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.