40例胎兒腹部異常表現(xiàn)的產(chǎn)前超聲診斷分析

黃飛雪

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科，廣西南寧 530003

胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，在胎兒生長(zhǎng)過(guò)程中，腹部的超聲表現(xiàn)多種多樣，正確認(rèn)識(shí)胎兒腹部出現(xiàn)的異常表現(xiàn)屬于“一過(guò)性”變化或“畸形”異常，為產(chǎn)前診斷提供有力依據(jù)，對(duì)胎兒的優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。本研究回顧性分析2009年1月～2010年10月筆者所在醫(yī)院經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的40例胎兒腹部異常的聲像圖表現(xiàn)，探討超聲在診斷胎兒腹部畸形的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年10月經(jīng)產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查孕婦36582例，年齡29.5 ～ 32.5歲，孕周18～37周。檢出腹部出現(xiàn)異常表現(xiàn)40例，所有病例結(jié)果均經(jīng)產(chǎn)后隨訪(fǎng)、手術(shù)證實(shí)或引產(chǎn)后尸檢證實(shí)。

1.2 儀器與方法

使用ALOKA α-10、GE730、PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。孕婦取平臥位，詳查胎兒顱腦、顏面、脊柱、心臟、胸腹腔內(nèi)臟、四肢、羊水、胎盤(pán)、臍帶等內(nèi)容，常規(guī)測(cè)量并記錄胎兒相關(guān)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，對(duì)胎兒腹部出現(xiàn)異常表現(xiàn)者進(jìn)行全面檢查，必要時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)36582例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前胎兒常規(guī)系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)40例胎兒腹部異常表現(xiàn)，總發(fā)生率為0.125%。其中：腸管擴(kuò)張12例（合并羊水過(guò)多8例，伴臍膨出2例，伴單臍動(dòng)脈1例），胃泡未顯示或小胃泡6例（均合并羊水過(guò)多），胃泡“雙泡征”6例（均合并羊水過(guò)多，合并心臟畸形2例），腹腔內(nèi)囊性占位8例，腸管回聲增強(qiáng)8例（伴左心室增強(qiáng)回聲斑2例）。經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)以上腹部異常表現(xiàn)者，均建議孕婦行羊水穿刺或臍帶血穿刺檢測(cè)染色體，40例中有35例行染色體檢測(cè)，結(jié)果合并染色體異常5例，占14.3%：21-三體2例，均為十二指腸閉鎖；18-三體2例，均為腸管回聲增強(qiáng)伴左心室增強(qiáng)回聲斑；13-三體1例，為小胃泡合并羊水過(guò)多。

生后隨訪(fǎng)或引產(chǎn)后尸檢檢查結(jié)果顯示：腸管擴(kuò)張12例中，5例手術(shù)證實(shí)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，2例手術(shù)證實(shí)為先天性巨結(jié)腸。見(jiàn)圖1。均手術(shù)治療，預(yù)后良好，1例引產(chǎn)后證實(shí)為先天性無(wú)肛門(mén)，4例足月分娩后新生兒未發(fā)現(xiàn)異常。胃泡未顯示或小胃泡6例中，3例生后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為食道閉鎖。見(jiàn)圖2。經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后良好，3例引產(chǎn)后尸檢證實(shí)為食道閉鎖合并氣管食管瘺（其中1例染色體結(jié)果為13-三體）。胃泡“雙泡征”6例中，4例引產(chǎn)后尸檢證實(shí)為十二指腸閉鎖（其中2例合并心臟畸形者均為21-三體），2例生后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸狹窄。見(jiàn)圖3。手術(shù)治療預(yù)后良好。腹腔內(nèi)囊性占位8例均妊娠致足月分娩，其中3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為先天性腸系膜囊腫，2例證實(shí)為先天性膽總管囊性擴(kuò)張。見(jiàn)圖4。2例證實(shí)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，1例生后經(jīng)MRI及超聲復(fù)查均顯示囊性占位消失。腸管回聲增強(qiáng)（圖5）8例中，2例伴左心室增強(qiáng)回聲斑者經(jīng)染色體檢測(cè)為18-三體后引產(chǎn)，6例均妊娠至足月分娩，新生兒無(wú)異常表現(xiàn)。

圖1 腸管擴(kuò)張

圖2 小胃泡合并羊水過(guò)多

圖3 胃泡“雙泡征”

圖4 先天性膽總管囊腫

3 討論

胎兒腹部的超聲表現(xiàn)多種多樣，如何識(shí)別腹部出現(xiàn)異常表現(xiàn)屬于“一過(guò)性”或“畸形”，是超聲醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題，因此正確認(rèn)識(shí)胎兒腹部的聲像圖特征，通過(guò)超聲檢查獲取胎兒形態(tài)學(xué)和生理活動(dòng)信息，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腹部畸形具有重要意義。

孫麗濱等[1]報(bào)道16438例中有20例產(chǎn)前B超診斷為腸道畸形，均于孕34周后才得到診斷，可見(jiàn)二維超聲對(duì)孕早期胎兒胃腸道顯示不明顯。正常情況下，胎兒胃泡顯示時(shí)間較腸道早，經(jīng)腹部超聲其顯示時(shí)間最早為15周[2]，如果胎兒胃泡不顯示，建議數(shù)日后重復(fù)進(jìn)行超聲檢查[3]，部分正常胎兒會(huì)在下一次檢查時(shí)看到胃泡，如果仍未顯示，同時(shí)合并羊水過(guò)多者，通常建議行染色體進(jìn)一步檢查，其中20%預(yù)后不良，無(wú)胃泡可考慮食道閉鎖，小胃泡可考慮食道閉鎖合并食管氣管瘺[4-5]。本組6例胃泡未顯示或小胃泡者，全部合并羊水過(guò)多，經(jīng)手術(shù)或尸檢均證實(shí)存在食道閉鎖或狹窄，有的還合并氣管食管瘺。值得一提的是，胃泡不顯示或小胃泡合并羊水過(guò)多不是食道閉鎖的特異征象，神經(jīng)系統(tǒng)畸形也可有此表現(xiàn)，食道閉鎖伴氣管食管瘺的胎兒胃泡也可以顯示，所以超聲能觀察到胃泡者不能絕對(duì)排除食道閉鎖的可能。

胎兒胃泡呈“雙泡征”是十二指腸狹窄或閉鎖的典型聲像圖表現(xiàn)，40%伴有相關(guān)畸形，33%的十二指腸閉鎖胎兒有唐氏綜合征[6]。本組資料顯示6例胃泡“雙泡征”胎兒中有2例染色體為21-三體?！半p泡征”比較容易診斷，但需與一些假象相鑒別，如胃蠕動(dòng)的收縮環(huán)將胃泡分隔為兩部分，也可出現(xiàn)“雙泡”征象。在進(jìn)行超聲掃查時(shí)要注意動(dòng)態(tài)觀察胃泡形態(tài)與胃泡蠕動(dòng)現(xiàn)象。

由于超聲在胎兒中孕期很難區(qū)分胎兒空腸、回腸，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴(kuò)張者，要測(cè)量擴(kuò)張腸管內(nèi)徑以及擴(kuò)張范圍，應(yīng)結(jié)合檢查孕周來(lái)判斷是否擴(kuò)張，據(jù)羅紅等[7]報(bào)道，結(jié)腸擴(kuò)張可能是一過(guò)性表現(xiàn)，因此需要多次重復(fù)觀察。先天性肛門(mén)閉鎖時(shí)，胎兒盆腔可出現(xiàn)“雙葉征”表現(xiàn)，即使未見(jiàn)腸管擴(kuò)張，也不能完全排除肛門(mén)閉鎖的可能。先天性巨結(jié)腸也可表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，超聲不具特異性；但對(duì)于腸管擴(kuò)張超過(guò)正常值者應(yīng)高度警惕，動(dòng)態(tài)觀察及多次復(fù)查。值得注意的是，胎兒腸道擴(kuò)張和腸道畸形是不同的概念[8-9]。本組資料中腸管擴(kuò)張者有4例生后新生兒無(wú)異常，胎兒時(shí)期腸管擴(kuò)張為一過(guò)性表現(xiàn)。

腹腔內(nèi)臟器中消化道為主要部分，消化道屬于中空器官，形狀不定，也無(wú)固定形式存在于腹腔內(nèi)，因此對(duì)于腹腔內(nèi)囊性占位種類(lèi)與性質(zhì)的判斷要正確區(qū)分其部位與來(lái)源，才可以作出相應(yīng)處理。腹腔內(nèi)囊性占位多數(shù)為卵巢囊腫、腸系膜囊腫、膽總管囊腫、臍尿管囊腫、胎糞性假性囊腫、腸重復(fù)畸形等，觀察時(shí)要判斷囊性占位與腸道的關(guān)系以及有無(wú)蠕動(dòng)現(xiàn)象，同時(shí)觀察其與腎臟、膀胱的關(guān)系。本組資料8例腹腔囊性占位胎兒均妊娠至足月分娩，除1例生后囊腫消失，其余均經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后良好。

綜上所述，胎兒腹部出現(xiàn)異常者，不能滿(mǎn)足于一次超聲檢查結(jié)果，而應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)不能確診的異常表現(xiàn)應(yīng)予超聲定期復(fù)查，必要時(shí)結(jié)合染色體檢測(cè)結(jié)果，來(lái)正確區(qū)分是否為“一過(guò)性”表現(xiàn)或“畸形”異常，而超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性，因此，超聲檢查作為產(chǎn)前檢查的首選手段之一，為產(chǎn)前診斷提供了有力的影像學(xué)依據(jù)，為無(wú)并發(fā)癥的新生兒及時(shí)外科手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，是提高新生兒存活率的關(guān)鍵。

[1] 孫麗濱，楊志偉，李艷萍，等. 二維超聲診斷胎兒消化系統(tǒng)畸形的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003， 19（7）：913-914.

[2] 陳曉康，呂國(guó)榮，劉彥英. 超聲檢測(cè)胎兒胃泡發(fā)育及其臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（3）：443-445.

[3] Pretorious DH, Gosink BB, Clautice-Engle T, et al.Sonographic evaluation of the fetal stomach:significance of nonvisualization[J].AJR,1988,151:987-989.

[4] 呂國(guó)榮，姜玉新.胎兒超聲心動(dòng)圖[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：125-126.

[5] Mckenna KM, Goldstein RB, Stringer MD. Small or absent fetal stomach：prognostic significance[J]. Radiology,1995,197（3）:729-733.

[6] Lawrence MJ, Ford WD, Furness ME, et al. Congenital duodenal obstruction：early antenatal ultrasound diagnosis [J]. Pediatr Surg Int，2000,16（5-6）:342-345.

[7] 羅紅，楊太珠，朱琦，等. 胎兒消化道畸形的二維超聲診斷價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21（3）：521-523.

[8] 白潔，關(guān)步云，樊依云.胎兒消化道畸形產(chǎn)前診斷的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007，19（14）：596.

[9] 譚曉群，尹嬋，童立里.產(chǎn)前超聲診斷胎兒肢體畸形的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（21）：107-108.