急性冠脈綜合征合并超重/肥胖者冠狀動脈病變特點分析*

鄭司亮 王勝和 張延玲

(1. 章丘市人民醫(yī)院，山東 章丘 250200，2. 章丘市衛(wèi)生學(xué)校，山東 章丘 250200)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，在發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家，超重或肥胖正在成為一個越來越受社會關(guān)注的焦點問題。2002年開展的"中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀"調(diào)查結(jié)果顯示[1]，中國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，大城市成人超重率和肥胖率分別高達30.0%和12.3%，兒童肥胖率達8.1%。超重/肥胖患者有較高的冠心病危險性，不但是冠心病的獨立危險因素, 而且與 ACS患者預(yù)后不良密切相關(guān)[2]。急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome, ACS) 是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、血栓形成所導(dǎo)致的嚴(yán)重心臟缺血事件, 包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非 ST段抬高型心肌梗死, 是冠心病患者住院和死亡的主要原因。本研究對ACS合并超重/肥胖患者及非肥胖患者冠狀動脈病變的特點進行分析, 探討肥胖與ACS患者冠狀動脈病變特點之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對象 采用回顧性病例分析，選擇自2008年1月1日至2010年10月1日在章丘市人民醫(yī)院心臟病科住院確診的ACS患者共93例，其中男性52例,女性41例；年齡范圍41-79歲，平均年齡(60.37士9.86)歲。以體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2超重，≥28.0kg/m2為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，或腰臀比男性>0.9,女性>0.85為腹型肥胖，將患者分為超重/肥胖組和非肥胖組。其中合并超重/肥胖患者55例，非肥胖組患者38例。所有患者均簽署知情同意書。

ACS入選標(biāo)準(zhǔn) 近一周內(nèi)發(fā)生靜息性心絞痛; 最后一次心絞痛發(fā)作在入院前 48 h內(nèi); 有基礎(chǔ)冠心病的證據(jù) (至少一項) : 癥狀發(fā)作時伴缺血性心電圖改變, 既往有心肌梗史、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)史、冠狀動脈旁路移植史, 冠狀動脈造影或冠狀動脈CT提示冠心病, 以往運動負(fù)荷試驗證實有缺血性心電圖改變, 急性心肌梗死者血清心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白升高并有動態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn): 凡合并急、慢性感染, 嚴(yán)重肝、腎功能損害或結(jié)締組織疾病者予以剔除。

冠狀動脈造影 由心內(nèi)科有經(jīng)驗的醫(yī)師操作完成 ,入路途徑為常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑 ,應(yīng)用 6F/JL 4.0、6F/ JR 4.0 造影導(dǎo)管，左右冠狀動脈均行多體位及角度照射。一支或以上冠狀動脈直徑狹窄≥50 %作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈病變范圍按狹窄累及左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈的支數(shù)分為1 支，2支或多支病變；病變長度≥20mm、1支多處病變、血管全程明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀為彌漫性病變。

2 結(jié) 果

2.1 超重/肥胖組與非肥胖組一般情況比較

兩組患者年齡、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白比較，無統(tǒng)計學(xué)意義。超重/肥胖組體重指數(shù)、腰臀比及空腹血糖高于非肥胖組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義，t分別為 4.367、3.811及2.754，P均< 0.05。表1。

表1 超重/肥胖組與非肥胖組一般情況比較

TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；LDL-C，低密度脂蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白；FPG，空腹血糖*，與非肥胖組比較，P< 0.05

2.2 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變支數(shù)的比較

非肥胖組冠脈病變以單支病變?yōu)橹?，?7.37%，超重/肥胖組冠脈病變以多支病變?yōu)橹?，?2.72%，兩組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 11.088，P< 0.01)。表2。

表2 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變支數(shù)的比較

2.3 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管程度的比較

超重/肥胖組冠脈重度病變占27.03%，完全閉塞占334.46%，非肥胖組分別占22.54%和14.29%，兩組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 15.262，P= 0.002)。表3。

表3 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管程度的比較

2.4 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管分布的比較

超重/肥胖組及非肥胖組冠脈血管病變均以右冠狀動脈(36.49%、39.44%)及左前降支(30.41%、38.03%)病變?yōu)橹?，兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 2.868，P> 0.05)。表4。

表4 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管分布的比較

2.5 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管彌漫性的比較

超重/肥胖組冠脈血管發(fā)生彌漫性病變占52.73%，高于非肥胖組(18.42%)，兩組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 11.148，P= 0.001)。表5。

表5 超重/肥胖組與非肥胖組冠脈病變血管彌漫性的比較

3 討論

超重/肥胖是冠心病重要而獨立的危險因素之一。超重/肥胖可引起血壓、血脂、血糖異常以及胰島素抵抗[3]。研究表明，超重/肥胖患者冠脈狹窄受累支數(shù)多，可能存在嚴(yán)重而彌漫的病變。與非肥胖病冠心病患者比較，超重/肥胖合并冠心病患者冠狀動脈病變程度較單純性冠心病患者更加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為多支、彌漫性病變，病變狹窄嚴(yán)重，病情進展迅速，病情較嚴(yán)重，容易發(fā)生心源性猝死[4-7]。本研究結(jié)果顯示，超重/肥胖組及非肥胖組冠脈血管病變均以右冠狀動脈及左前降支病變?yōu)橹?，但超?肥胖組冠狀動脈受累比例高；單支病變少見，多為雙支及多支冠狀動脈受累；病變冠狀動脈多為彌漫性狹窄。

ACS合并腹型肥胖患者冠狀動脈病變廣泛，以及微血管和心肌損害，狹窄率高, 預(yù)后差，與腹型肥胖伴發(fā)的代謝異常狀態(tài)導(dǎo)致動脈功能異常有關(guān)。血糖血脂紊亂患者容易較早出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，且病變更加嚴(yán)重和廣泛。血糖血脂促進冠狀動脈病變可能與凝血和纖溶系統(tǒng)有關(guān)。高血糖、高血脂可引起內(nèi)皮修復(fù)減慢, 血小板在受損內(nèi)皮上粘附聚集增加，導(dǎo)致血栓形成，使動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和血栓栓塞。腹型肥胖伴發(fā)的代謝異常包括慢性高血糖、脂代謝紊亂和胰島素抵抗，這些因素使動脈血管壁易發(fā)生動脈粥樣硬化。在粥樣斑塊形成前，腹型肥胖己損害內(nèi)皮依賴的(NO介導(dǎo)的)血管舒張功能?；几剐头逝謺r，有許多重要的機制導(dǎo)致了內(nèi)皮源性N0生物活性的降低。腹型肥胖還可增加基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生并導(dǎo)致膠原的降解[8]。膠原使斑塊纖維帽保持穩(wěn)定。當(dāng)膠原降解增多，合成下降時，斑塊更易裂解，造成血栓形成。腹型肥胖時血管平滑肌功能失調(diào)，從而促使動脈粥樣斑塊病灶形成、斑塊不穩(wěn)定及臨床事件的發(fā)生。

總之，嚴(yán)格控制體重，糾正糖脂代謝紊亂，對減少腹型肥胖患者心血管病的發(fā)病率，以減少冠狀動脈彌漫性事件發(fā)生率, 改善預(yù)后有重要意義。

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